Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
Департамента сельского
хозяйства Владимирской области

                    Наименование организации

Юридический адрес: _________________________ e-mail: ____________________

     тел.(______________), факс (_____________________)

                   ИНН/КПП ________________/________________

                      В Департамент сельского хозяйства

                        Владимирской области

                       600022, проспект Ленина, д. 59,

                              г. Владимир

                      Заявление

             на выдачу племенных свидетельств

     Исходящий N ___ от "__________"_______________ 20______ г.

Просим выдать племенное(ые) свидетельство(а) на

_________________________________________________________________________

    (наименование племенной продукции (материала), кол-во)

В связи _________________________________________________________________

  (причина выдачи, отчуждения или иного перехода права собственности)

Руководитель организации подпись Ф.И.О

(или уполномоченное лицо)

М.П. (печать при наличии)