Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Порядку формирования
муниципального резерва управленческих кадров
системы образования муниципального образования
"Город Адыгейск"

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

   Я, _________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу _____________________________________

основной документ, удостоверяющий личность ____________________

серия ________________ номер __________________________________

выдан __________________________, _____________________________

               (кем)                        (когда)

на основании статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие уполномоченным лицам МКУ "ГИМЦ"

муниципального образования "Город Адыгейск" зарегистрированного по

адресу: г. Адыгейск, проспект Ленина, д. 29Б (далее - Оператор), на

обработку, извлечение, использование, передачу (распространение,

предоставление, доступ) в документальной, электронной, устной формах,

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение моих персональных

данных, а именно:

N п/п	персональные данные	согласие
		да	нет
1.	фамилия, имя, отчество (в том числе предыдущие фамилии, имена и (или) отчества, в случае их изменения)
2.	число, месяц, год, место рождения
3.	вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, наименование органа, выдавшего его
4.	адрес и дата регистрации по месту жительства (месту пребывания), адрес фактического проживания
5.	номер контактного телефона или сведения о других способах связи
6.	сведения о семейном положении
7.	сведения о трудовой деятельности (настоящее место работы и должность, предыдущие места работы и должности, стаж работы по педагогической и управленческой деятельности)
8.	сведения об образовании (когда и какие образовательные, научные и иные организации окончил, номера документов об образовании, направление подготовки или специальность по документу об образовании, квалификация)
9.	сведения об ученой степени
10.	сведения об участии в мероприятиях, направленных на профессиональное развитие, в том числе в форме самообразования
11.	сведения о результатах оценочных процедур, проводимых в рамках отбора в резерв
12.	сведения о владении иностранными языками, народов Российской Федерации, уровень владения
13.	фотографии
14.	сведения об отсутствии заболеваний, препятствующих осуществлению педагогической деятельности
15.	сведения о наличии или отсутствии судимости и (или) факта уголовного преследования

   Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях

реализац