ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к Перечню документов, представляемых
в целях аттестации сил обеспечения
транспортной безопасности в орган
аттестации субъектом транспортной
инфраструктуры, специализированной
организацией в области обеспечения
транспортной безопасности, организацией,
претендующей на аккредитацию для
проведения оценки уязвимости
объектов транспортной инфраструктуры
и транспортных средств подразделением
транспортной безопасности
или организацией, претендующей
на аккредитацию в качестве
подразделения транспортной безопасности
Форма
АНКЕТА
+---------------+--------------+---------------------------------------+
| |Место для| |
| |фотографии | |
+--+------------+--------------+---------------------------------------+
|1.|Фамилия | |
+--+------------+------------------------------------------------------+
| |Имя | |
+--+------------+------------------------------------------------------+
| |Отчество | |
| |(при | |
| |наличии) | |
+--+------------+--------------------------+---------------------------+
|2. Если изменяли фамилию, имя или| |
|отчество, то укажите их, а также когда,| |
|где и по какой причине изменяли | |
+------------------------------------------+---------------------------+
|3. Число, месяц, год и место рождения| |
|(село, деревня, город, район, область,| |
|край, республика, страна) | |
+------------------------------------------+---------------------------+
|4. Гражданство (если изменяли, то укажите,| |
|когда и по какой причине, если имеете| |
|гражданство другого государства - укажите)| |
+------------------------------------------+---------------------------+
|5. Допуск к государственной тайне,| |
|оформленный за период работы, службы,| |
|учебы, его форма, номер и дата (если| |
|имеется) | |
+------------------------------------------+---------------------------+
|6. Выдавалось ли Вам Федеральной службой| |
|войск национальной гвардии Российской| |
|Федерации или ее территориальными органами| |
|разрешения на хранение или хранение и| |
|ношение гражданского и служебного оружия и| |
|патронов к нему. Если да, указать кем и| |
|когда | |
+------------------------------------------+---------------------------+
|7. Проходили ли Вы ранее обучение по| |
|программам подготовки сил обеспечений| |
|транспортной безопасности. Если да,| |
|указать где и когда (наименование| |
|образовательной организации,| |
|образовательного подразделения| |
|организации) | |
+------------------------------------------+---------------------------+
|8. Сведения о ранее выданных и| |
|аннулированных свидетельствах об| |
|аттестации на право выполнения работ,| |
|непосредственно связанных с обеспечением| |
|транспортной безопасности объектов| |
|транспортной инфраструктуры и/или| |
|транспортных средств (номер, кем и когда| |
|выдано) | |
+------------------------------------------+---------------------------+
|9. Отношение к воинской обязанности и воинское звание |
+----------------------------------------------------------------------+
|10. Адрес регистрации, фактического проживания, контактный номер|
|телефона (либо иной вид связи) _______________________________________|
|______________________________________________________________________|
+----------------------------------------------------------------------+
|11. Реквизиты документа, удостоверяющего личность|
|______________________________________________________________________|
+----------------------------------------------------------------------+
|12. Дополнительные сведения (участие в деятельности общественных и|
|других организаций, другая информация, которую желаете сообщить о|
|себе) |
|______________________________________________________________________|
|______________________________________________________________________|
+----------------------------------------------------------------------+
|13. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных|
|сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут|
|повлечь отказ в допуске к аттестации на право выполнения работ,|
|непосредственно связанных с обеспечением транспортной безопасности|
|объектов транспортной инфраструктуры и/или транспортных средств, и|
|выполнению работ, непосредственно связанных с обеспечением|
|транспортной безопасности. |
|На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен|
|(согласна) |
| |
|___ _____________ ____ г. (подпись аттестуемого лица) |
|___ _____________ ____ г. (подпись, фамилия работника кадровой службы)|
+----------------------------------------------------------------------+