Приложение 4. Форма заявления о прекращении лицензируемого вида деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к приказу

министерства здравоохранения

Иркутской области

от 16 мая 2022 г. N 14-мпр

Регистрационный номер от ________________________________________

(заполняется лицензирующим органом)

                         В министерство здравоохранения Иркутской области

                               Форма

        заявления о прекращении лицензируемого вида деятельности

     <*>    Медицинской    деятельности    (за    исключением   указанной

деятельности,    осуществляемой   медицинскими  организациями  и  другими

организациями,    входящими    в   частную  систему  здравоохранения,  на

территории инновационного центра "Сколково")

     <*> фармацевтической деятельности

     <*>  деятельности  по  обороту  наркотических  средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

     <*> Нужное указать.

Регистрационный номер лицензии N ______________от ______________________,

выданной ________________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (наименование иностранного юридического лица, наименование аккредитованного филиала иностранного юридического лица)/Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (филиала иностранного юридического лица)/места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Почтовый адрес (с указанием почтового индекса)
6.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица - для юридического лица; основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя - для индивидуальных предпринимателей; номер записи аккредитации, дата аккредитации - для филиала иностранного юридического лица
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/о индивидуальном		Выдан
			(орган, выдавший документ)
	предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Дата выдачи Бланк: серия N
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (код причины остановки на учет - для филиала иностранного юридического лица)
9.	Дата фактического прекращения деятельности
10.	Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты
11.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	*На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении *В форме электронного документа *Направить на адрес электронной почты

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица (иностранного

  юридического лица, аккредитованного филиала иностранного юридического

            лица) или индивидуального предпринимателя)

действующий на основании _________________________________________________

          (документ, подтверждающий полномочия (наименование, номер, дата)

"______"_________20_______г.                       ______________________

                                                          (подпись)

М.П. (при наличии)