Приложение. Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение

к заявлению

                           Перечень работ и услуг,

        составляющих деятельность по обороту наркотических средств,

          психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                           наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица (наименование  иностранного  юридического

лица,     наименование аккредитованного филиала иностранного юридического

лица)

По адресу места осуществления деятельности  <*>  (с  указанием  почтового

индекса): _______________________________________________________________

(для каждого территориально обособленного объекта отдельно в соответствии

с адресом, указанным в  правоустанавливающих    документах   на   здание,

строение, сооружение и (или) помещение)

     Сведения  о  наличии документов, подтверждающих наличие у соискателя

лицензии  (лицензиата)  принадлежащих  ему  на праве собственности или на

ином  законном  основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений,

необходимых  для  выполнения  заявленных  работ (услуг), права на которые

зарегистрированы    в    Едином   государственном  реестре  недвижимости:

_________________________________________________________________________

     *При  добавлении  адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности  - указываются только новые адреса, ранее не предусмотренные

лицензией;

     -  При  добавлении новых выполняемых работ, оказываемых услуг, ранее

не    предусмотренных    лицензией,    указываются   только  адреса  мест

осуществления  лицензируемого  вида  деятельности,  в которых добавляются

новые работы, оказываемые услуги;

     -  При  прекращении  выполнения  (оказания) отдельных работ (услуг),

указывается  адрес  прекращения  выполнения  (оказания)  отдельных  работ

(услуг);

     -  При  изменениях  в  соответствии  с  нормативным  правовым  актом

Российской   Федерации  наименования  лицензируемого  вида  деятельности,

перечней   работ,  услуг,  которые  выполняются,  оказываются  в  составе

конкретных видов деятельности, указывается адрес вносимых изменений

Перечень работ и услуг Заявляемые впервые работы и услуги (для соискателя лицензии): Новые работы и услуги (для лицензиата): Прекращаемые работы и услуги (для лицензиата):			Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085
Конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I-III перечня			Наименование (МНН), форма выпуска, дозировка
Сведения о наличии заключений Министерства внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N З-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"			Реквизиты заключения Министерства внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:
			(Указать N и дату выдачи заключения, наименование органа)
Сведения о наличии заключения Министерства внутренних дел Российской Федерации об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь			Дата Номер документа, Наименование органа, выдавшего документ
доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации
Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица			ФИО, должность, дата, номер сертификата, наименование органа, выдавшего документ.
Сведения о наличии у работников дополнительного профессиональное образование и (или) специальную подготовку в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров.
ФИО	Должность	1. Уровень образования (высшее, среднее); 2. Серия и номер бланка документа об образовании; 3. Дата выдачи документа об образовании; 4. Регистрационный номер документа об образовании; 5. Наименование специальности, квалификации; 6. Наименование организации, выдавшего документ.		1. Серия и номер Сертификата специалиста (свидетельства об аккредитации); 2. Дата выдачи Сертификата специалиста (свидетельства об аккредитации); 3. Регистрационный номер сертификата специалиста (свидетельства об аккредитации); 4.Наименование специальности; 5. Наименование организации, выдавшего документ.	1. Серия и номер документа о дополнительном образовании; 2. Дата выдачи документа о дополнительном образовании; 3. Регистрационный номер документа о дополнительном образовании; 4. Название программы дополнительного профессиональное образование; 5. Наименование организации, выдавшего документ.

"_____"_____20_______г.                           _______________________

МП. (при наличии)                                        (подпись)