Приложение 7. Форма заявления о предоставлении сведений о конкретной лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 7

к приказу министерства

здравоохранения Иркутской

области

от 16 мая 2022 г.N 14-мпр

                            Форма

       заявления о предоставлении сведений о конкретной

                          лицензии

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О.,  паспортные данные, адрес (или: полное наименование юридического

         лица, ОГРН, ИНН, адрес места нахождения) заявителя)

     просит  предоставить  сведения  о лицензии на осуществление (указать

вид    деятельности),   содержащиеся  в  реестре  лицензий,  о  следующем

юридическом    лице    (индивидуальном  предпринимателе,  аккредитованном

филиале иностранного юридического лица): ________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается полное наименование, ОГРН (ОГРНИП), номер записи

    аккредитации для филиала иностранного юридического лица), ИНН, адрес

                          места нахождения)

     в форме*:

     1) выписки из реестра лицензий на бумажном носителе;

     2)  выписки  из  реестра  лицензий  в  форме электронного документа,

подписанного    усиленной    квалифицированной  электронной  подписью,  с

использованием Портала;

     3) копии акта лицензирующего органа о принятом решении.

     Сведения о конкретной лицензии*:

     1) выдать на руки представителю;

     2) направить почтой по адресу: _____________________________________

     3) направить     в    форме    электронного,  подписанного усиленной

квалифицированной электронной подписью лицензирующего органа,  по  адресу

электронной почты: ______________________________________________________

________"________ _______г.     _____________________ / _________________

                                      (подпись)              (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии).

     *выбрать нужное

     **в  случае  указания  заявителем на получение сведений о конкретной

лицензии  на  бумажном  носителе  в  форме  выписки  из  реестра лицензий

взымается  плата.  Размер  такой  платы,  порядок  ее  взимания, случаи и

порядок  возврата  устанавливаются  органом, определяющим государственную

политику в сфере лицензирования.