Приложение 3. Форма заявления о предоставлении лицензии (внесении изменений в реестр лицензий) на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к приказу

министерства здравоохранения

Иркутской области

от 16 мая 2022 г. N 14-мпр

 Регистрационный номер ____________________________от____________________

                              (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                                        Иркутской области

                               Форма

   заявления о предоставлении лицензии (внесении изменений в реестр

   лицензий) на осуществление деятельности по обороту наркотических

   средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                     наркосодержащих растений

     *Предоставление  лицензии  на  осуществление деятельности по обороту

наркотических    средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

     *Внесение  изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности

по  обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию     наркосодержащих    растений    N    _______________от

__________________, ____________________________________выданной

   (наименование лицензирующего органа) в связи с:

     1.  реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния

(при  условии  наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица

по    состоянию    на  дату  государственной  регистрации  правопреемника

реорганизованных    юридических  лиц  лицензии  на  один  и  тот  же  вид

деятельности), присоединением лицензиата к другому юридическому лицу;

     2.   изменением  наименования  лицензиата,  изменением  наименования

филиала    лицензиата   в  случае,  если  нормативными  правовыми  актами

Российской  Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений о

филиале    лицензиата,    изменением  наименования  филиала  иностранного

юридического лица;

     3.  изменением адреса места нахождения лицензиата, изменением адреса

места    нахождения   филиала  лицензиата  в  случае,  если  нормативными

правовыми  актами  Российской  Федерации  предусмотрено внесение в реестр

лицензий    сведений  об  адресе  места  нахождения  филиала  лицензиата,

изменением  адреса  места  нахождения  на территории Российской Федерации

филиала иностранного юридического лица;

     4. изменением номера телефона, адреса электронной почты лицензиата;

     5.  изменением адресов мест осуществления лицензиатом лицензируемого

вида    деятельности    при  фактически  неизменном  месте  осуществления

деятельности;

     6.    изменением  адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности;

     7.   прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии;

     8. прекращением выполнения (оказания) отдельных работ (услуг)

     9.    изменением   перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности;

     10.    изменением   в  соответствии  с  нормативным  правовым  актом

Российской   Федерации  наименования  лицензируемого  вида  деятельности,

перечней   работ,  услуг,  которые  выполняются,  оказываются  в  составе

конкретных видов деятельности

Выделить/у  казать  заявляемые  основания  внесения  изменений  в  реестр

лицензий

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (наименование иностранного юридического лица, наименование аккредитованного филиала иностранного юридического лица)	Организационно-правовая форма, наименование (Указывается в соответствии с учредительными документами) При изменении наименования юридического лица, - указываются НОВЫЕ сведения
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (филиала иностранного юридического лица)	Указывается в соответствии с учредительными документами и сведениями из ЕГРЮЛ с соблюдением единообразия орфографии написания Республика, область, край, город федерального значения; Наименование населенного пункта; Улица (площадь, проспект, переулок, проезд); Номер дома (корпус, литер - если необходимо); Номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо При изменении адреса места нахождения юридического лица, указываются НОВЫЕ сведения
5.	Почтовый адрес (с указанием почтового индекса)	Почтовый индекс Республика, область, край, город федерального значения; Наименование населенного пункта; Улица (площадь, проспект, переулок, проезд); Номер дома (корпус, литер - если необходимо); Номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо
6.	Адрес(а) мест осуществления деятельности (по основаниям внесения изменений в реестр лицензий по пп. 1, 2, 3, 4 заявления данный раздел, приложение к заявлению не заполняется. По основанию внесения изменений в реестр лицензий по п. 5 заявления заполняется данный раздел с новыми сведениями, приложение к заявлению не заполняется. По основанию внесений изменений в реестр лицензий по п. 7 заявления указываются адрес(а) мест прекращения осуществления деятельности, приложение к заявлению не заполняется)	Сведения заполняются в Приложении к заявлению. Приложения к заявлению оформляются отдельно на каждый адрес осуществления деятельности. Количество приложений должно соответствовать количеству адресов
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица - для юридического лица; номер записи аккредитации, дата аккредитации - для филиала иностранного юридического лица
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан
		(орган, выдавший документ) Дата выдачи: формат ХХ.ХХ.ХХХХ Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр
9.	Идентификационный номер налогоплательщика (код причины постановки на учет - для филиала иностранного юридического лица)
10.	Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата
11.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	Дата, номер, лицензирующий орган
12.	Адрес электронной почты соискателя лицензии/лицензиата
13.	Информирование по вопросам лицензирования	(указать телефон и адрес электронной почты, если необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)
14.	Форма получения выписки из реестра лицензий	*На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении *В форме электронного документа *Не требуется
15.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии/внесении изменений в реестр лицензий, в случае принятия решения об отказе в предоставлении лицензии/ внесении изменений в реестр лицензий	*На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении *В форме электронного документа
16.	Форма получения информации по вопросам лицензирования	*На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении *В форме электронного документа *Направить на адрес электронной почты
17.	Сведения о наличии технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, средств фото- и видеофиксации, а также видео-конференц-связи с возможностью идентификации лицензиата через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронном формате"	*Техническая возможность в наличии *Техническая возможность отсутствует

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя   юридического     лица     (иностранного

юридического лица, аккредитованного   филиала иностранного   юридического

лица)

действующий на основании ________________________________________________

         (документ, подтверждающий полномочия (наименование, номер, дата)

     Прошу  предоставить  лицензию/внести  изменения в реестр лицензий на

осуществление    деятельности    по    обороту    наркотических  средств,

психотропных веществ и их п рекурсоров,  культивированию  наркосодержащих

растений ________________________________________________________________

                                (нужное указать)

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"_______"_________20_________г.                             _____________

М.П. (при наличии)                                           (подпись)

* выбрать нужное.

                  Опись документов, прилагаемых к заявлению

Настоящим удостоверяется, что____________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии (лицензиата)___________________________

                           (наименование соискателя лицензии (лицензиата)

представил,    а   лицензирующий  орган  -  министерство  здравоохранения

Иркутской области приняло "_____"______20___ рег. N______________________

нижеследующие документы для предоставления (внесения изменений  в  реестр

лицензий) лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических

средств, веществ и их  прекурсоров,    культивированию    наркосодержащих

растений

Наименование документа	Кол-во Листов
Заявление
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии/лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости, - с указанием вида документа
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии/лицензиата принадлежащего ему на праве собственности или на ином законном основании необходимого оборудования для выполнения заявленных работ (услуг), соответствующего установленным требованиям, - с указанием вида документа
Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего структурного подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических и психотропных веществ (если эти документы выданы на территории иностранного государства, и их нотариально удостоверенные переводы на русский язык, выданы военными профессиональными образовательными организациями и военными образовательными организациями высшего образования, а также выданные в 1992 - 1995 годах организациями, осуществляющими образовательную деятельность на территории Российской Федерации)
Копия заключения Министерства внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
Копия заключения Министерства внутренних дел Российской Федерации об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации
Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки 1 - III перечня, прекурсоров, внесенных в список 1 перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников (если эти документы выданы на территории иностранного государства, и их нотариально удостоверенные переводы на русский язык, выданы военными профессиональными образовательными организациями и военными образовательными организациями высшего образования, а также выданные в 1992 - 1995 годах организациями, осуществляющими образовательную деятельность на территории Российской Федерации)
Документы, подтверждающие полномочия лица, представившего заявление
Доверенность полномочного лица на право предоставлять интересы в лицензирующем органе
Документы, предоставляемые заявителем самостоятельно по инициативе - с указанием вида документа

         Документы сдал                               Документы принял

 _______________________________                   _____________________

(ФИО, подпись)                                  (ФИО, должность, подпись)

МП (при наличии)