Приложение N 2

Приложение N 2
к Порядку проведения конкурса по отбору
кандидатур на должность главы
муниципального образования
рабочего поселка (пгт) Прогресс

                                  В конкурсную комиссию по отбору

                                  кандидатур на замещение должности главы

                                  муниципального образования

                                  рабочего поселка (пгт) Прогресс

                                 Анкета                                  

                                                            /-----------\

                                                            |           |

                                                            |           |

                                                            |   Место   |

                                                            |    для    |

                                                            |фотографии |

                                                            |           |

                                                            |           |

                                                            \-----------/

     1. Фамилия _________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

     2.  Если  изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также

когда, где и по какой причине изменяли __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.  Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район,

область, край, республика, страна) ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.  Гражданство  (если  изменяли,  то  укажите,  когда  и  по  какой

причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.  Образование  (когда  и  какие учебные заведения окончили, номера

дипломов).    Направление    подготовки  или  специальность  по  диплому.

Квалификация по диплому.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.    Послевузовское    профессиональное  образование:  аспирантура,

адъюнктура,  докторантура  (наименование  образовательного  или  научного

учреждения,    год   окончания)  Ученая  степень,  ученое  звание  (когда

присвоены, номера дипломов, аттестатов) _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7.    Какими  иностранными  языками  и  языками  народов  Российской

Федерации  владеете  и в какой степени (читаете и переводите со словарем,

читаете и можете объясняться, владеете свободно)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8.  Классный  чин  федеральной  гражданской  службы, дипломатический

ранг,  воинское  или  специальное звание, классный чин правоохранительной

службы,  классный  чин  гражданской службы субъекта Российской Федерации,

квалификационный  разряд  государственной службы, квалификационный разряд

или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены) ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9.  Были  ли  Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении

на государственную гражданскую службу Российской Федерации) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.  Допуск  к  государственной тайне, оформленный за период работы,

службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11.  Выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности (включая

учебу  в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу,

работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.). ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     При  заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,

как  они  назывались  в свое время, военную службу записывать с указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

     12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Ваши  близкие  родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),

а также муж (жена), в том числе бывшие.

     Если  родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

     14. Ваши  близкие  родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),

а  также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и

сестер,  братья  и  сестры  супругов, постоянно проживающие за границей и

(или)  оформляющие  документы для выезда на постоянное место жительства в

другое государство ______________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

               с какого времени они проживают за границей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14(1).  Гражданство  (подданство)  супруги  (супруга).  Если супруга

(супруг)    не    имеет   гражданства  Российской  Федерации  или  помимо

гражданства  Российской  Федерации  имеет  также гражданство (подданство)

другого  государства, укажите (заполняется при поступлении на федеральную

государственную  гражданскую  службу  в  системе Министерства иностранных

дел    Российской    Федерации    для   замещения  должности  федеральной

государственной  гражданской  службы, по которой предусмотрено присвоение

дипломатического ранга) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     17. Домашний  адрес  (адрес  регистрации,  фактического проживания),

номер телефона (либо иной вид связи) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     18. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     19. Наличие заграничного паспорта __________________________________

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (если имеется)

_________________________________________________________________________

     21. ИНН (если имеется) _____________________________________________

     22. Дополнительные  сведения  (участие  в  выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     23. Мне  известно,  что  сообщение  о  себе в анкете заведомо ложных

сведений  и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь

отказ  в  участии  в  конкурсе  и  приеме  на  должность,  поступлении на

государственную    гражданскую    службу   Российской  Федерации  или  на

муниципальную службу в Российской Федерации.

     На  проведение  в отношении меня проверочных мероприятий и обработку

моих  персональных  данных  (в  том  числе  автоматизированную обработку)

согласен (согласна).

"_____" _______________ 20___ г.            Подпись _____________________

М.П.

     Фотография  и  данные  о трудовой деятельности, воинской службе и об

учебе    оформляемого    лица  соответствуют  документам,  удостоверяющим

личность,   записям  в  трудовой  книжке,  документам  об  образовании  и

воинской службе.

"_____" _______________ 20___ г.            _____________________________

                                             (подпись, фамилия работника

                                                   кадровой службы)