Приложение N 1. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности)

Приложение N 1
к Положению об установлении,
исчислении и осуществлении
ежемесячной доплаты к страховой
пенсии по старости (инвалидности)
должностным лицам Ревизионной комиссии
муниципального образования "Город Курчатов",
замещавшим муниципальные должности

                                    Главе города Курчатова

                                    _____________________________________

                                    (инициалы и фамилия должностного лица

                                        администрации города Курчатова)

                                    _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _____________________________________

                                    дата рождения _______________________

                                    паспорт: серия _______ N ____________

                                    выдан _______________________________

                                    дата выдачи _________________________

                                    домашний адрес ______________________

                                    ____________________________________,

                                    телефон _____________________________

                               Заявление

     Прошу установить мне  ежемесячную  доплату  к  страховой  пенсии  по

старости (инвалидности), ________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (назначенной в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях"

 либо досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации

             "О занятости населения в Российской Федерации")

     Ежемесячную доплату к страховой пенсии по  старости  (инвалидности),

прошу перечислять через _________________________________________________

_________________________________________________________________________

лицевой счет ____________________________________________________________

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     О поступлении на государственную должность Российской Федерации  или

субъекта Российской  Федерации,  об  осуществлении  полномочий  выборного

должностного  лица  местного   самоуправления   на   постоянной   основе,

замещении  муниципальной  должности,  должности  федеральной  гражданской

службы,  должности государств