Приложение N 1. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности)

Приложение N 1
к Положению об установлении,
исчислении и осуществлении
ежемесячной доплаты к страховой
пенсии по старости (инвалидности)
должностным лицам Ревизионной комиссии
муниципального образования "Город Курчатов",
замещавшим муниципальные должности

                                    Главе города Курчатова

                                    _____________________________________

                                    (инициалы и фамилия должностного лица

                                        администрации города Курчатова)

                                    _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _____________________________________

                                    дата рождения _______________________

                                    паспорт: серия _______ N ____________

                                    выдан _______________________________

                                    дата выдачи _________________________

                                    домашний адрес ______________________

                                    ____________________________________,

                                    телефон _____________________________

                               Заявление

     Прошу установить мне  ежемесячную  доплату  к  страховой  пенсии  по

старости (инвалидности), ________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (назначенной в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях"

 либо досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации

             "О занятости населения в Российской Федерации")

     Ежемесячную доплату к страховой пенсии по  старости  (инвалидности),

прошу перечислять через _________________________________________________

_________________________________________________________________________

лицевой счет ____________________________________________________________

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     О поступлении на государственную должность Российской Федерации  или

субъекта Российской  Федерации,  об  осуществлении  полномочий  выборного

должностного  лица  местного   самоуправления   на   постоянной   основе,

замещении  муниципальной  должности,  должности  федеральной  гражданской

службы,  должности государственной гражданской службы субъекта Российской

Федерации,  должности  муниципальной службы, об установлении (назначении)

в   соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  пенсии  за

выслугу  лет или ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного

пожизненного  ежемесячного материального обеспечения, либо установлении в

соответствии  с  федеральным законодательством, законодательством Курской

области  или  законодательством  другого  субъекта  Российской  Федерации

ежемесячной  доплаты  к страховой пенсии или назначении пенсии за выслугу

лет,  а  также  обо всех обстоятельствах, влияющих на выплату ежемесячной

доплаты  к  страховой  пенсии  по  старости  (инвалидности)  и ее размер,

обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в ____________________________

_________________________________________________________________________

                          (уполномоченный орган)

"____" _____________________ г. ______________________ __________________

                                 (подпись заявителя)

Заявление и документы принял:

"____"_____________ г. __________________ _______________________________

   (дата принятия)         (подпись)      (фамилия, инициалы специалиста)