Приложение N 3. Заявление о согласии баллотироваться кандидатом в депутаты по одномандатному (многомандатному) избирательному округу как кандидат, выдвинутый в порядке самовыдвижения

Приложение N 3
(рекомендуемая форма)
к Постановлению
Избирательной комиссии
Калужской области
от 26.05.2022 г. N 99/9-7

                                        В окружную избирательную комиссию

                                        одномандатного (многомандатного)

                                        избирательного округа N _________

                                        _________________________________

                                        от кандидата в депутаты

                                        _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество лица,

                                             написавшего заявление)

                               Заявление

     Выражаю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты _____________

_____________________________________ по одномандатному (многомандатному)

(наименование представительного органа)

избирательному округу N ______________ как кандидат, выдвинутый в порядке

самовыдвижения.

     В случае избрания меня депутатом ___________________________________

                                  (наименование представительного органа)

обязуюсь в пятидневный срок со дня  получения  мной извещения об избрании

меня   депутатом    представить   в   окружную   избирательную   комиссию

одномандатного (многомандатного) избирательного округа N __________ копию

приказа (иного документа) об освобождении  от обязанностей, несовместимых

со статусом  депутата  представительного  органа местного самоуправления,

либо  копии  документов,   удостоверяющих  подачу  в  установленный  срок

заявления об освобождении от указанных обязанностей.

     Подтверждаю,  что  я не давал (а)  согласия  другому  избирательному

объединению   на   выдвижение    меня    кандидатом  по    одномандатному

(многомандатному) избирательному округу и не выдвигал(а) свою кандидатуру

в порядке самовыдвижения.

     Ограничений, препятствующих мне баллотироваться, не имеется.

     О себе сообщаю следующие сведения:

______________________________________, дата рождения ___________________

     (фамилия, имя, отчество)                         (число, месяц, год)

место рождения _________________________________________________________,

                 (наименование субъекта Российской Федерации, района,

________________________________________________________________________,

                      иного населенного пункта)

адрес места жительства _________________________________________________,

                     (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                                         города,

________________________________________________________________________,

   иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры)

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина _____________________

                                               (серия, номер, дата выдачи

                                                       паспорта

_________________________________________________________________________

   или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код

                                органа,

________________________________________________________________________,

  органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

________________________________________________________________________,

                           (гражданство)

ИНН (при наличии) _______, страховой номер индивидуального лицевого счета

_____________________________, профессиональное образование (при наличии)

_________________________________________________________________________

 (сведения об организации, осуществляющей образовательную деятельность,

________________________________________________________________________,

    год окончания, реквизиты документа об образовании, квалификация)

_________________________________________________________________________

       (основное место работы или службы, занимаемая должность,

________________________________________________________________________,

   в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

_________________________________________________________________________

(сведения об исполнении кандидатом обязанностей депутата на непостоянной

                         основе, наименование

________________________________________________________________________,

 соответствующего представительного органа, депутатом которого является

                               кандидат)

________________________________________________________________________

(сведения о принадлежности кандидата не более чем к одной политической

                      партии либо не более чем

_________________________________________________________________________

к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее

                         чем за один год до дня

_________________________________________________________________________

голосования в установленном законом порядке, о статусе кандидата в этой

                     политической партии, этом

________________________________________________________________________,

                       общественном объединении)

_________________________________________________________________________

      (сведения о судимости, если судимость снята или погашена -

_________________________________________________________________________

             сведения о дате снятия или погашения судимости)

_________________________________________________________________________

  (сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим

функции иностранного агента, или кандидатом, аффилированным с выполняющим

                   функции иностранного агента лицом)

_________________________             ___________________________________

(подпись собственноручно)             (фамилия, имя, отчество указываются

                                          кандидатом собственноручно)

                                      ___________________________________

                                      (дата внесения подписи указывается

                                           кандидатом собственноручно)

     Примечания (в заполненной форме не воспроизводятся).

     1.  Заявление  может оформляться в машинописном виде, за исключением

позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.

     2.  Принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем

к  одному  иному  общественному  объединению  и  его статус в ней (в нем)

указываются  по  желанию  кандидата  в соответствии с пунктом 5 статьи 20

Закона  Калужской  области  "О выборах в органы местного самоуправления в

Калужской области".

     3.  Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются

в  соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина

Российской Федерации.

     4.  В  строке  "вид  документа"  указывается  паспорт  или  один  из

документов,    заменяющих   паспорт  гражданина  Российской  Федерации  в

соответствии  с подпунктом  16  статьи 2 Федерального закона "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской Федерации".

     5.  При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова

"ИНН -" не воспроизводятся.

     6.  При  отсутствии  сведений  о  профессиональном образовании слова

"профессиональное    образование  -"  не  воспроизводятся.  При  указании

реквизитов    документа  об  образовании  и  о  квалификации  указываются

наименование документа, его серия, номер и дата выдачи.

     7.  Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся

судимостях   с  указанием  номера  (номеров)  и  части  (частей),  пункта

(пунктов),    а    также   наименования  (наименований)  статьи  (статей)

Уголовного  кодекса  Российской Федерации, на основании которой (которых)

был  осужден  кандидат,  статьи  (статей) Уголовного кодекса, принятого в

соответствии  с  Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных

республик,    статьи   (статей)  закона  иностранного  государства,  если

кандидат  был осужден в соответствии с указанными законодательными актами

за  деяния,  признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным кодексом

Российской  Федерации  (подпункт  58  статьи  2  Федерального  закона "Об

основных  гарантиях  избирательных  прав и права на участие в референдуме

граждан Российской Федерации").

     Если  судимость  снята  или погашена, сведения о судимости, а также,

соответственно,  слова  ",  снята" и дата снятия или слова ", погашена" и

дата  погашения  указываются  после  слов  "имелась  судимость  -".  Если

судимость  не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после

слов "имеется судимость -".

     В  случае  отсутствия  судимости  сведения  об  этом  в  заявлении о

согласии баллотироваться не указываются.

     8.  Если  кандидат  является  физическим  лицом, выполняющим функции

иностранного  агента,  указывается  "физическое лицо, выполняющее функции

иностранного    агента";   если  является  кандидатом,  аффилированным  с

выполняющим  функции  иностранного  агента  лицом, указывается "кандидат,

аффилированный с выполняющим функции иностранного агента лицом".

     Если  кандидат  не  является  физическим  лицом, выполняющим функции

иностранного  агента,  кандидатом,  аффилированным  с выполняющим функции

иностранного  агента  лицом,  сведения  об  этом  в  заявлении о согласии

баллотироваться не указываются.