Приложение N 2а. Заявление о согласии выдвинувшему избирательному объединению баллотироваться кандидатом в депутаты по одномандатному (многомандатному) избирательному округу на дополнительных (повторных) выборах

Приложение N 2а
(рекомендуемая форма)
к Постановлению
Избирательной комиссии
Калужской области
от 26.05.2022 г. N 99/9-7

                                 В территориальную избирательную комиссию

                                 ________________________________________

                                            (наименование территориальной

                                                  избирательной комиссии)

                                                  от кандидата в депутаты

                                 ________________________________________

                                  (наименование представительного органа)

                                 ________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество лица, написавшего

                                                 заявление)

                               Заявление

     Даю   согласие    выдвинувшему   меня   избирательному   объединению

_________________________________________________________________________

              (наименование избирательного объединения)

баллотироваться кандидатом в депутаты ___________________________________

                                  (наименование представительного органа)

по одномандатному (многомандатному) избирательному округу N _____________

на дополнительных (повторных) выборах ___________________________________

________________________________________________________________________.

          (наименование выборов, представительного органа)

     В случае избрания меня депутатом ___________________________________

                                  (наименование представительного органа)

обязуюсь в пятидневный срок со дня  получения  мной извещения об избрании

меня    депутатом   представить   в   окружную   избирательную   комиссию

одномандатного (многомандатного) избирательного округа N __________ копию

приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей,  несовместимых

со  статусом  депутата  представительного органа местного самоуправления,

либо  копии  документов,  удостоверяющих  подачу  в  установленный   срок

заявления об освобождении от указанных обязанностей.

     Подтверждаю, что я не являюсь депутатом ____________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование соответствующего представительного органа, созыва)

не давал (а)  согласия другому  избирательному  объединению на выдвижение

меня кандидатом по одномандатному (многомандатному)избирательному  округу

и не выдвигал (а) свою  кандидатуру  по  одномандатному (многомандатному)

избирательному   округу  в   порядке   самовыдвижения  на  дополнительных

(повторных) выборах _____________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (наименование выборов, соответствующего представительного органа)

     Ограничений, препятствующих мне баллотироваться, не имеется.

     О себе сообщаю следующие сведения:

_________________________________, дата рождения ________________________

    (фамилия, имя, отчество)                        (число, месяц, год)

место рождения _________________________________________________________,

                  (наименование субъекта Российской Федерации, района,

________________________________________________________________________,

                         иного населенного пункта)

адрес места жительства _________________________________________________,

                     (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                                            города,

________________________________________________________________________,

    иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры)

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина _____________________

                                               (серия, номер, дата выдачи

                                                       паспорта

_________________________________________________________________________

   или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код

                               органа,

________________________________________________________________________,

 органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

________________________________________________________________________,

                              (гражданство)

ИНН (при наличии) _______, страховой номер индивидуального лицевого счета

_____________________________, профессиональное образование (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (сведения об организации, осуществляющей образовательную деятельность,

________________________________________________________________________,

   год окончания, реквизиты документа об образовании, квалификация)

_________________________________________________________________________

       (основное место работы или службы, занимаемая должность,

________________________________________________________________________,

   в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

_________________________________________________________________________

(сведения об исполнении кандидатом обязанностей депутата на непостоянной

                          основе, наименование

________________________________________________________________________,

соответствующего представительного органа, депутатом которого является

                               кандидат)

_________________________________________________________________________

(сведения о принадлежности кандидата не более чем к одной политической

                       партии либо не более чем

_________________________________________________________________________

к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее

                         чем за один год до дня

_________________________________________________________________________

голосования в установленном законом порядке, о статусе кандидата в этой

                         политической партии, этом

________________________________________________________________________,

                         общественном объединении)

_________________________________________________________________________

       (сведения о судимости, если судимость снята или погашена -

_________________________________________________________________________

            сведения о дате снятия или погашения судимости)

_________________________________________________________________________

 (сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим

функции иностранного агента, или кандидатом, аффилированным с выполняющим

                     функции иностранного агента лицом)

_________________________             ___________________________________

(подпись собственноручно)             (фамилия, имя, отчество указываются

                                           кандидатом собственноручно)

                                      ___________________________________

                                      (дата внесения подписи указывается

                                          кандидатом собственноручно)

     Примечания (в заполненной форме не воспроизводятся).

     1. Заявление может  оформляться в машинописном виде, за  исключением

позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.

     2. Принадлежность кандидата к политической партии либо  не более чем

к одному  иному  общественному  объединению  и его  статус в ней  (в нем)

указываются по  желанию  кандидата в соответствии с пунктом  5 статьи  20

Закона Калужской области "О  выборах  в органы местного  самоуправления в

Калужской области".

     3.  Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются

в соответствии с паспортом или документом,  заменяющим паспорт гражданина

Российской Федерации.

     4.  В  строке  "вид  документа"  указывается  паспорт  или  один  из

документов,  заменяющих   паспорт   гражданина   Российской  Федерации  в

соответствии  с подпунктом  16 статьи 2 Федерального закона  "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и права  на участие в референдуме граждан

Российской Федерации".

     5. При отсутствии идентификационного  номера налогоплательщика слова

"ИНН -" не воспроизводятся.

     6. При  отсутствии  сведений  о профессиональном  образовании  слова

"профессиональное образование -" не воспроизводятся.

     При указании  реквизитов  документа об  образовании и о квалификации

указываются наименование документа, его серия, номер и дата выдачи.

     7. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо  имевшихся

судимостях  с  указанием  номера  (номеров)  и  части   (частей),  пункта

(пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного

кодекса Российской Федерации, на  основании которой (которых) был осужден

кандидат, статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в  соответствии с

Основами  уголовного  законодательства  Союза  ССР и  союзных  республик,

статьи  (статей)  закона  иностранного  государства,  если  кандидат  был

осужден  в  соответствии  с указанными законодательными актами за деяния,

признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным  кодексом  Российской

Федерации  (подпункт  58  статьи  2  Федерального   закона  "Об  основных

гарантиях  избирательных  прав и права на участие  в референдуме  граждан

Российской Федерации").

     Если  судимость  снята или погашена,  сведения о судимости, а также,

соответственно, слова", снята" и дата снятия или слова", погашена" и дата

погашения указываются после слов "имелась судимость -". Если судимость не

снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов "имеется

судимость -".

     В  случае  отсутствия  судимости  сведения  об  этом  в  заявлении о

согласии баллотироваться не указываются.

     8. Если  кандидат  является  физическим  лицом,  выполняющим функции

иностранного  агента,  указывается  "физическое лицо, выполняющее функции

иностранного  агента";   если   является   кандидатом,  аффилированным  с

выполняющим  функции  иностранного  агента  лицом, указывается "кандидат,

аффилированный с выполняющим функции иностранного агента лицом".

     Если  кандидат не является  физическим  лицом,  выполняющим  функции

иностранного  агента,  кандидатом,  аффилированным с выполняющим  функции

иностранного  агента  лицом,  сведения  об этом  в  заявлении о  согласии

баллотироваться не указываются.