Приложение N 3а. Заявление о согласии баллотироваться кандидатом в депутаты по одномандатному (многомандатному) избирательному округу как кандидат, выдвинутый в порядке самовыдвижения

Приложение N 3а
(рекомендуемая форма)
к Постановлению
Избирательной комиссии
Калужской области
от 26.05.2022 г. N 99/9-7

                                        В окружную избирательную комиссию

                                        одномандатного (многомандатного)

                                        избирательного округа N _________

                                        _________________________________

                                        от кандидата в депутаты

                                        _________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество лица,

                                              написавшего заявление)

                              Заявление

     Выражаю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты _____________

_____________________________________ по одномандатному (многомандатному)

(наименование представительного органа)

избирательному округу N ______________ как кандидат, выдвинутый в порядке

самовыдвижения.

     В случае избрания меня депутатом ___________________________________

                                  (наименование представительного органа)

обязуюсь в пятидневный  срок со дня  получения мной извещения об избрании

меня    депутатом   представить   в   окружную   избирательную   комиссию

одномандатного (многомандатного) избирательного округа N __________ копию

приказа (иного документа) об  освобождении от обязанностей, несовместимых

со статусом  депутата  представительного  органа местного самоуправления,

либо   копии  документов,  удостоверяющих  подачу  в  установленный  срок

заявления об освобождении от указанных обязанностей.

     Подтверждаю, что я не являюсь депутатом ____________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование соответствующего представительного органа, созыва)

не  давал (а)  согласия   какому-либо   избирательному   объединению   на

выдвижение   меня   кандидатом   по   одномандатному    (многомандатному)

избирательному  округу и  не выдвигал (а) свою кандидатуру по какому либо

иному одномандатному (многомандатному)избирательному округу в порядке

самовыдвижения на дополнительных (повторных) выборах ____________________

________________________________________________________________________.

(наименование выборов, соответствующего представительного органа, созыва)

     Ограничений, препятствующих мне баллотироваться, не имеется.

     О себе сообщаю следующие сведения:

______________________________________, дата рождения ___________________

       (фамилия, имя, отчество)                       (число, месяц, год)

место рождения _________________________________________________________,

                  (наименование субъекта Российской Федерации, района,

________________________________________________________________________,

                     иного населенного пункта)

адрес места жительства _________________________________________________,

                     (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                                            города,

________________________________________________________________________,

   иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры)

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина _____________________

                                               (серия, номер, дата выдачи

                                                         паспорта

_________________________________________________________________________

   или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код

                               органа,

________________________________________________________________________,

  органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

________________________________________________________________________,

                               (гражданство)

ИНН (при наличии) _______, страховой номер индивидуального лицевого счета

_____________________________, профессиональное образование (при наличии)

_________________________________________________________________________

(сведения об организации, осуществляющей образовательную деятельность,

________________________________________________________________________,

     год окончания, реквизиты документа об образовании, квалификация)

_________________________________________________________________________

        (основное место работы или службы, занимаемая должность,

________________________________________________________________________,

   в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

_________________________________________________________________________

(сведения об исполнении кандидатом обязанностей депутата на непостоянной

                            основе, наименование

________________________________________________________________________,

 соответствующего представительного органа, депутатом которого является

                               кандидат)

_________________________________________________________________________

  (сведения о принадлежности кандидата не более чем к одной политической

                         партии либо не более чем

_________________________________________________________________________

к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее

                          чем за один год до дня

_________________________________________________________________________

 голосования в установленном законом порядке, о статусе кандидата в этой

                        политической партии, этом

________________________________________________________________________,

                          общественном объединении)

_________________________________________________________________________

       (сведения о судимости, если судимость снята или погашена -

_________________________________________________________________________

            сведения о дате снятия или погашения судимости)

_________________________________________________________________________

 (сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим

функции иностранного агента, или кандидатом, аффилированным с выполняющим

                     функции иностранного агента лицом)

_________________________             ___________________________________

(подпись собственноручно)             (фамилия, имя, отчество указываются

                                          кандидатом собственноручно)

                                      ___________________________________

                                      (дата внесения подписи указывается

                                            кандидатом собственноручно)

     Примечания (в заполненной форме не воспроизводятся).

     1.  Заявление  может оформляться в машинописном виде, за исключением

позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.

     2.  Принадлежность кандидата к политической партии либо не более