Приложение N 2. Заявление о согласии баллотироваться кандидатом в депутаты по одномандатному (многомандатному) избирательному округу

Приложение N 2
(рекомендуемая форма)
к Постановлению
Избирательной комиссии
Калужской области
от 26.05.2022 г. N 99/9-7

                                 В территориальную избирательную комиссию

                                 ________________________________________

                                            (наименование территориальной

                                                  избирательной комиссии)

                                                  от кандидата в депутаты

                                 ________________________________________

                                  (наименование представительного органа)

                                 ________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество лица, написавшего

                                                 заявление)

                               Заявление

     Даю   согласие   выдвинувшему    меня   избирательному   объединению

_________________________________________________________________________

              (наименование избирательного объединения)

баллотироваться кандидатом в депутаты ___________________________________

                                  (наименование представительного органа)

по одномандатному (многомандатному) избирательному округу N ____________.

     В случае избрания меня депутатом ___________________________________

                                  (наименование представительного органа)

обязуюсь в пятидневный срок со дня  получения мной  извещения об избрании

меня    депутатом   представить   в   окружную   избирательную   комиссию

одномандатного (многомандатного) избирательного округа N __________ копию

приказа (иного документа) об  освобождении от обязанностей, несовместимых

со статусом депутата представительного  органа  местного  самоуправления,

либо  копии  документов,   удостоверяющих  подачу  в  установленный  срок

заявления об освобождении от указанных обязанностей.

     Подтверждаю,  что я не  давал (а)  согласия  другому  избирательному

объединению   на   выдвижение   меня    кандидатом    по   одномандатному

(многомандатному) избирательному округу и не выдвигал(а) свою кандидатуру

в порядке самовыдвижения.

     Ограничений, препятствующих мне баллотироваться, не имеется.

     О себе сообщаю следующие сведения:

_________________________________, дата рождения ________________________

    (фамилия, имя, отчество)                       (число, месяц, год)

место рождения _________________________________________________________,

                (наименование субъекта Российской Федерации, района,

________________________________________________________________________,

                       иного населенного пункта)

адрес места жительства _________________________________________________,

                     (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                                            города,

________________________________________________________________________,

  иного  населенного  пункта,  улицы,  номера дома,  корпуса и квартиры)

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина _____________________

                                               (серия, номер, дата выдачи

                                                         паспорта

_________________________________________________________________________

   или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код

                               органа,

________________________________________________________________________,

  органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

________________________________________________________________________,

(гражданство)

ИНН (при наличии) _______, страховой номер индивидуального лицевого счета

_____________________________, профессиональное образование (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (сведения об организации, осуществляющей образовательную деятельность,

________________________________________________________________________,

   год окончания, реквизиты документа об образовании, квалификация)

_________________________________________________________________________

      (основное место работы или службы, занимаемая должность,

________________________________________________________________________,

  в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

_________________________________________________________________________

(сведения об исполнении кандидатом обязанностей депутата на непостоянной

                           основе, наименование

________________________________________________________________________,

 соответствующего представительного органа, депутатом которого является

                                кандидат)

_________________________________________________________________________

  (сведения о принадлежности кандидата не более чем к одной политической

                      партии либо не более чем

_________________________________________________________________________

к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее

                           чем за один год до дня

_________________________________________________________________________

голосования в установленном законом порядке, о статусе кандидата в этой

                           политической партии, этом

________________________________________________________________________,

                       общественном объединении)

_________________________________________________________________________

     (сведения о судимости, если судимость снята или погашена -

_________________________________________________________________________

             сведения о дате снятия или погашения судимости)

_________________________________________________________________________

  (сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим

функции иностранного агента, или кандидатом, аффилированным с выполняющим

                    функции иностранного агента лицом)

_________________________             ___________________________________

(подпись собственноручно)            (фамилия, имя, отчество указываются

                                         кандидатом собственноручно)

                                      ___________________________________

                                      (дата внесения подписи указывается

                                          кандидатом собственноручно)

     Примечания (в заполненной форме не воспроизводятся).

     1. Заявление  может оформляться в машинописном  виде, за исключением

позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.

     2. Принадлежность кандидата к политической партии либо не  более чем

к