Приложение N 2. Заявление о согласии баллотироваться кандидатом в депутаты по одномандатному (многомандатному) избирательному округу

Приложение N 2
(рекомендуемая форма)
к Постановлению
Избирательной комиссии
Калужской области
от 26.05.2022 г. N 99/9-7

                                 В территориальную избирательную комиссию

                                 ________________________________________

                                            (наименование территориальной

                                                  избирательной комиссии)

                                                  от кандидата в депутаты

                                 ________________________________________

                                  (наименование представительного органа)

                                 ________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество лица, написавшего

                                                 заявление)

                               Заявление

     Даю   согласие   выдвинувшему    меня   избирательному   объединению

_________________________________________________________________________

              (наименование избирательного объединения)

баллотироваться кандидатом в депутаты ___________________________________

                                  (наименование представительного органа)

по одномандатному (многомандатному) избирательному округу N ____________.

     В случае избрания меня депутатом ___________________________________

                                  (наименование представительного органа)

обязуюсь в пятидневный срок со дня  получения мной  извещения об избрании

меня    депутатом   представить   в   окружную   избирательную   комиссию

одномандатного (многомандатного) избирательного округа N __________ копию

приказа (иного документа) об  освобождении от обязанностей, несовместимых

со статусом депутата представительного  органа  местного  самоуправления,

либо  копии  документов,   удостоверяющих  подачу  в  установленный  срок

заявления об освобождении от указанных обязанностей.

     Подтверждаю,  что я не  давал (а)  согласия  другому  избирательному

объединению   на   выдвижение   меня    кандидатом    по   одномандатному

(многомандатному) избирательному округу и не выдвигал(а) свою кандидатуру

в порядке самовыдвижения.

     Ограничений, препятствующих мне баллотироваться, не имеется.

     О себе сообщаю следующие сведения:

_________________________________, дата рождения ________________________

    (фамилия, имя, отчество)                       (число, месяц, год)

место рождения _________________________________________________________,

                (наименование субъекта Российской Федерации, района,

________________________________________________________________________,

                       иного населенного пункта)

адрес места жительства _________________________________________________,

                     (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                                            города,

________________________________________________________________________,

  иного  населенного  пункта,  улицы,  номера дома,  корпуса и квартиры)

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина _____________________

                                               (серия, номер, дата выдачи

                                                         паспорта

_________________________________________________________________________

   или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код

                               органа,

________________________________________________________________________,

  органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

________________________________________________________________________,

(гражданство)

ИНН (при наличии) _______, страховой номер индивидуального лицевого счета

_____________________________, профессиональное образование (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (сведения об организации, осуществляющей образовательную деятельность,

________________________________________________________________________,

   год окончания, реквизиты документа об образовании, квалификация)

_________________________________________________________________________

      (основное место работы или службы, занимаемая должность,

________________________________________________________________________,

  в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

_________________________________________________________________________

(сведения об исполнении кандидатом обязанностей депутата на непостоянной

                           основе, наименование

________________________________________________________________________,

 соответствующего представительного органа, депутатом которого является

                                кандидат)

_________________________________________________________________________

  (сведения о принадлежности кандидата не более чем к одной политической

                      партии либо не более чем

_________________________________________________________________________

к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее

                           чем за один год до дня

_________________________________________________________________________

голосования в установленном законом порядке, о статусе кандидата в этой

                           политической партии, этом

________________________________________________________________________,

                       общественном объединении)

_________________________________________________________________________

     (сведения о судимости, если судимость снята или погашена -

_________________________________________________________________________

             сведения о дате снятия или погашения судимости)

_________________________________________________________________________

  (сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим

функции иностранного агента, или кандидатом, аффилированным с выполняющим

                    функции иностранного агента лицом)

_________________________             ___________________________________

(подпись собственноручно)            (фамилия, имя, отчество указываются

                                         кандидатом собственноручно)

                                      ___________________________________

                                      (дата внесения подписи указывается

                                          кандидатом собственноручно)

     Примечания (в заполненной форме не воспроизводятся).

     1. Заявление  может оформляться в машинописном  виде, за исключением

позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.

     2. Принадлежность кандидата к политической партии либо не  более чем

к  одному  иному  общественному  объединению  и его статус в ней  (в нем)

указываются  по  желанию кандидата в  соответствии  с пунктом 5 статьи 20

Закона  Калужской  области "О выборах в  органы местного самоуправления в

Калужской области".

     3. Данные о месте рождения и об адресе места  жительства указываются

в соответствии с паспортом или документом, заменяющим  паспорт гражданина

Российской Федерации.

     4. В  строке  "вид  документа"   указывается  паспорт  или  один  из

документов,  заменяющих   паспорт   гражданина   Российской  Федерации  в

соответствии с подпунктом 16 статьи 2  Федерального  закона  "Об основных

гарантиях  избирательных  прав и  права на  участие в референдуме граждан

Российской Федерации".

     5. При отсутствии идентификационного  номера налогоплательщика слова

"ИНН -" не воспроизводятся.

     6. При  отсутствии  сведений о  профессиональном  образовании  слова

"профессиональное образование -" не воспроизводятся.

     При указании  реквизитов  документа об образовании и о  квалификации

указываются наименование документа, его серия, номер и дата выдачи.

     7. Сведения о судимости  кандидата - сведения о когда-либо имевшихся

судимостях  с  указанием   номера  (номеров)  и  части  (частей),  пункта

(пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного

кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых)  был осужден

кандидат, статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в  соответствии с

Основами  уголовного  законодательства  Союза  ССР и  союзных  республик,

статьи  (статей)  закона  иностранного  государства,  если  кандидат  был

осужден в соответствии  с  указанными  законодательными актами за деяния,

признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным  кодексом  Российской

Федерации  (подпункт  58  статьи  2  Федерального   закона  "Об  основных

гарантиях  избирательных  прав и права  на участие в  референдуме граждан

Российской Федерации").

     Если судимость  снята или  погашена,  сведения о судимости, а также,

соответственно,  слова ",  снята" и дата  снятия или слова ", погашена" и

дата  погашения  указываются   после  слов  "имелась  судимость -".  Если

судимость не снята и не погашена, сведения о судимости  указываются после

слов "имеется судимость -".

     В  случае  отсутствия  судимости  сведения  об  этом  в  заявлении о

согласии баллотироваться не указываются.

     8. Если  кандидат  является  физическим  лицом, выполняющим  функции

иностранного агента, указывается "физическое  лицо,  выполняющее  функции

иностранного   агента";  если   является  кандидатом,   аффилированным  с

выполняющим  функции  иностранного  агента  лицом, указывается "кандидат,

аффилированный с выполняющим функции иностранного агента лицом".

     Если кандидат  не  является  физическим  лицом,  выполняющим функции

иностранного  агента,  кандидатом,  аффилированным с выполняющим  функции

иностранного  агента  лицом,  сведения  об этом в  заявлении  о  согласии

баллотироваться не указываются.