Приложение. Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) у трактористов, машинистов и водителей самоходных машин (кандидатов в трактористы, машинисты и водители самоходных машин) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению самоходными машинами (форма N 071/у)

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 9 июня 2022 г. N 395н

Наименование медицинской организации

__________________________________

Лицензия __________________________

Адрес ____________________________

Код по ОКПО ______________________

Медицинская документация

Форма N 071/у

Утверждена приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от "9" июня 2022 г. N 395н

Медицинское заключение
серия _______ N _______
о наличии (об отсутствии) у трактористов, машинистов и водителей самоходных машин (кандидатов в трактористы, машинисты и водители самоходных машин) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению самоходными машинами

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________________

2. Дата рождения: число _____ месяц _____ год _____

3. Регистрация по месту жительства (пребывания): субъект Российской Федерации _____

район ____________________________________________________________________

населенный пункт ___________________________________________________________

улица _________________________________ дом ____________ строение ___________

корпус __________ квартира __________ комната __________

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета (СНИЛС) _________________________________________

5. Дата выдачи медицинского заключения: число _____ месяц _____ год _____

6. Результаты осмотров и обследований врачами-специалистами, инструментального и лабораторных исследований:

Осмотр врачом-терапевтом или осмотр врачом общей практики (семейным врачом)
Осмотр врачом-офтальмологом
Обследование врачом-психиатром
Обследование врачом-психиатром-наркологом
Осмотр врачом-неврологом
Осмотр врачом-оториноларингологом
Инструментальное исследование
Лабораторные исследования

7. Выявлено (нужное подчеркнуть)¹:

отсутствие (наличие) медицинских противопоказаний к управлению самоходными машинами;

отсутствие (наличие) медицинских показаний к управлению самоходными машинами;

отсутствие (наличие) медицинских ограничений к управлению самоходными машинами.

8. Обязательное медицинское освидетельствование проведено в связи с возвратом водительского удостоверения: да/нет (нужное подчеркнуть).

Категории самоходных машин, на управление которыми предоставляется специальное право

"А I"	"А II"	"А III"	"А IV"	"В"	"С"	"D"	"Е"	"F"

Медицинские ограничения к управлению самоходной машиной

Категории "А I" - внедорожные мототранспортные средства (не предназначенные для движения по автомобильным дорогам общего пользования либо имеющие максимальную конструктивную скорость 50 километров в час и менее)
Категории "А II" - внедорожные автотранспортные средства, разрешенная максимальная масса которых не превышает 3500 килограммов и число мест для сидения в которых, за исключением места водителя, не превышает 8 (не предназначенные для движения по автомобильным дорогам общего пользования либо имеющие максимальную конструктивную скорость 50 километров в час и менее)
Категории "А III" - внедорожные автотранспортные средства, разрешенная максимальная масса которых превышает 3500 килограммов, за исключением относящихся к категории "А IV" (не предназначенные для движения по автомобильным дорогам общего пользования либо имеющие максимальную конструктивную скорость 50 километров в час и менее)
Категории "А IV" - внедорожные автотранспортные средства, предназначенные для перевозки пассажиров и имеющие, за исключением места водителя, более 8 мест для сидения (не предназначенные для движения по автомобильным дорогам общего пользования либо имеющие максимальную конструктивную скорость 50 километров в час и менее)
Категории "В" - гусеничные и колесные машины с двигателем мощностью до 25,7 киловатта
Категории "С" - колесные машины с двигателем мощностью от 25,7 киловатта до 110,3 киловатта
Категории "D" - колесные машины с двигателем мощностью свыше 110,3 киловатта
Категории "Е" - гусеничные машины с двигателем мощностью свыше 25,7 киловатта
Категории "F" - самоходные сельскохозяйственные машины

Медицинские показания к управлению самоходной машиной

С ручным управлением
С автоматической трансмиссией
Оборудованной акустической парковочной системой
С использованием водителем самоходной машины медицинских изделий для коррекции зрения
С использованием водителем самоходной машины медицинских изделий для компенсации потери слуха

9. Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись врача, выдавшего медицинское заключение:

МП (при наличии)

------------------------------

¹Постановление Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2014 г. N 1604 "О перечнях медицинских противопоказаний, медицинских показаний и медицинских ограничений к управлению транспортным средством" (Собрании законодательства Российской Федерации, 2015 г., N 2, ст. 506; 2019, N 32, ст. 4730).

Открыть документ в системе ГАРАНТ

Открыть в бесплатной Интернет-версии Открыть в Интернет-версии (только для пользователей системы ГАРАНТ)

<< Назад
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 июня 2022 г. N 395н "Об утверждении формы медицинского заключения о наличии...