Приложение N 2. Заявление о принятии в десткий сад

Приложение N 2
к Регламенту

                                       Руководителю

                                       __________________________________

                                           (наименование учреждения)

                                       родителя (законного представителя)

                                       фамилия __________________________

                                       имя ______________________________

                                       отчество (при наличии) ___________

                                       Место жительства:

                                       Населенный пункт _________________

                                       улица ____________________________

                                       дом _______корп.________ кв. _____

                                       Телефон __________________________

                                       E-mail: __________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в _________________________________________________________ (наименование учреждения)
Режим полного дня, режим кратковременного пребывания, группа кратковременного пребывания (нужное подчеркнуть) Выбор языка образования: ______________ (с учетом языка, определенного локальным нормативным актом учреждения, реализующего основную образовательную программу дошкольного образования)
моего (ю) сына (дочь) ____________________________________________________ _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения)
Реквизиты свидетельства о рождении: _______________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) _______________________________________________________________________
место жительства/пребывания/проживания (нужное подчеркнуть) ребенка: населенный пункт ________________________, улица ___________ дом ________ корп. ___________ кв.______________
Сведения о втором родителе (законном представителе): фамилия _____________________________ имя _____________________________ отчество (при наличии) _____________________________; адрес электронной почты: ______________________________ место жительства: населенный пункт __________________________ улица __________________________ дом ____________ корп. __________кв.__________ телефон _________________
С уставом учреждения, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, основными образовательными программами, реализуемыми учреждением, ___________________ ________________________________________________________________________ ознакомлен (а). (перечислить документы, регламентирующие организацию образовательного процесса)
Выбор направленности группы: общеразвивающая, компенсирующая, оздоровительная, комбинированная
	Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"		в виде бумажного документа		в виде электронного документа
		При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления результата услуги					___________________________ (адрес электронной почты)

           ________________________ ____________________________

                      (дата)           (подпись заявителя)

           ________________________ ____________________________

                 (дата)              (подпись второго родителя

                                     (законного представителя))

Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных: 1. ___________________________________ 2. __________________________________ 3. __________________________________ _____________________________________

_____________ __________________ (дата) (подпись заявителя)