Приложение N 1. Заявление о постановке на учет, выдача направления в один из нижеперечисленных детских садов

Приложение N 1
к Регламенту

                                            Начальнику отдела образования

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                          (наименование образовательного

                                                              учреждения)

                                       родителя (законного представителя)

                                       фамилия __________________________

                                       имя ______________________________

                                       отчество (при наличии) ___________

                                       Документ, удостоверяющий личность:

                                       __________________________________

                                       серия ________N __________________

                                       выдан когда _________кем _________

                                       __________________________________

                                       Место жительства:

                                       Населенный пункт _________________

                                       улица ____________________________

                                       дом _______корп.________ кв. _____

                                       Телефон __________________________

                                       E-mail: __________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет, выдать направление в один из нижеперечисленных детских садов моего (ей) сына (дочери) _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)
Реквизиты
свидетельства о рождении
Реквизиты документа,
подтверждающего
установление опеки (при
наличии)
адрес места жительства/пребывания/проживания (нужное подчеркнуть) ребенка: населенный пункт ___________________________, улица ________________________ дом ___________корп. _____________ кв. ___________
Сведения о втором родителе (законном представителе): фамилия ______________________________________ имя _______________________ отчество (при наличии) _____________________________________________________; место жительства: ________________________________________________________; адрес электронной почты: ____________________ телефон _______________________
Дата зачисления		____ _____________ _______ (указать дату)
Желаемые учреждения:		1. ______________________________________________ 2. ______________________________________________ 3. ______________________________________________
Выбор языка образования: ___________ (с учетом языка, определенного локальным нормативным актом учреждения, реализующего основную образовательную программу дошкольного образования)
Выбор направленности группы: общеразвивающая, компенсирующая, оздоровительная, комбинированная
Выбор необходимого режима пребывания ребенка: полный день, кратковременное пребывание
		Согласие на группу кратковременного пребывания
		Согласие на посещение консультационно-методического пункта
		Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
		Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при наличии)
		Наличие права преимущественного зачисления в _____________________________________________*
К заявлению прилагаю следующие документы:		1. ______________________________________________ 2. ______________________________________________ 3. ______________________________________________
Дата ______________________ Подпись ________________________
Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных: - данные свидетельства о рождении ребенка; - паспортные данные родителей (законных представителей); - данные, подтверждающие законность представления прав ребенка; - адрес регистрации и проживания ребенка и родителей (законных представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей), адрес электронной почты.
выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"	в виде бумажного документа			в виде электронного документа
	При личном обращении		Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления результата услуги					(адрес электронной почты)

Дата ______________________ Подпись ________________________

_____________________________

     * - указать ФИО брата, сестры учащихся данного   учреждения,   место

работы родителей (законных представителей).