Приложение N 4. Заявление о продлении разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 4
к настоящему Порядку

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                            (уполномоченное лицо)

                                   от ___________________________________

                                     (наименование юридического лица/ФИО

                                   ______________________________________

                                      физического лица, запрашивающего

                                   право на осуществление земляных работ)

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  продлить  разрешение на осуществление земляных работ N ______

от "___" ________________ 20__ г. (срок действия/продления  разрешения на

осуществление  земляных  работ: до "___" _______________________ 20__ г.)

до "___" __________ 20___ г. в связи с: _________________________________

_________________________________________________________________________

"___" __________ 20__ года

__________________________

         подпись

      М.П.