Приложение N 3. Заявление о закрытии разрешения

Приложение N 3
к настоящему Порядку

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                          (уполномоченное лицо)

                                   от ___________________________________

                                     (наименование юридического лица/ФИО

                                   ______________________________________

                                       физического лица, запрашивающего

                                   право на осуществление земляных работ)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу закрыть разрешение N __________ от "___" ____________ 20___ г.

(срок действия/продления разрешения: до "___" _________________ 20___ г.)

в связи с окончанием производства земляных работ.

     Благоустройство выполнено в полном объеме.

     Фотографии с места восстановления благоустройства прилагаются.

"___" __________ 20__ года

__________________________

        подпись

М.П.