Приложение N 1. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к настоящему Порядку

             РАЗРЕШЕНИЕ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

N ______                                    от "___" __________ 20__ года

1. Выдано производителю работ:

     Договор подряда N ______ от "___" __________ 20__ года

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О./наименование заявителя)

     Местонахождение: __________________________________________________,

                                      (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

                                (почтовый адрес)

2. Должностное лицо, ответственное за производство работ:

_________________________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

     Должность ____________________________________, приказ N ___________

3. Заказчик:

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О./наименование организации)

     Местонахождение: ___________________________________________________

                     (юридический, почтовый адрес/адрес места жительства)

4. Восстановитель благоустройства:

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О./наименование организации)

     Местонахождение: __________________________________________________,

                                   (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

                                (почтовый адрес)

     Договор подряда N ______ от "___" __________ 20__ года

     Производство  работ  разрешено:  с "_____" _____________ 20____ года

по "_____" _________ 20______ года

на ______________________________________________________________________

                                 (виды работ)

на земельном участке, расположенном:

г. Зуевка, _____________________________________________________________,

в соответствии с приложенной схемой

уточнение:  запрещается   приступать  к  работам  без  выполнения  особых

условий, указанных в настоящем разрешении

     Нарушаемые в процессе земляных работ элементы

     Общая площадь (кв. м) благоустройства: _____________________________

     Элементы  транспортной  инфраструктуры  (покрытие  дорог,  тротуаров

и т.д.) (кв. м): ________________________________________________________

     Зона зеленых насаждений (цветники, газоны и т.д.) (кв. м): _________

Особые условия

_________________________________________________________________________

     Приложенная  схема подлежит обязательному согласованию с владельцами

и/или    организациями,    обслуживающими    сети  инженерно-технического

обеспечения.  До  начала  производства  земляных  работ  обязателен вызов

представителей  данных  организаций на место (при указании в согласовании

на этот вызов от конкретной организации).

Срок действия настоящего разрешения: с "_" __ 20_ года по "_" __ 20_ года

     Восстановление благоустройства: до "___" __________ 20__ года

________________________________________ ___________ ____________________

     (должность лица, уполномоченного     (подпись) (расшифровка подписи)

           на выдачу разрешения на осуществление земляных работ)

"___" __________ 20___ года

         М.П.

Срок действия разрешения продлен:

До "_" _______ 20__ года _____ (подпись) ____________ (Ф.И.О., должность)

До "_" _______ 20__ года _____ (подпись) ____________ (Ф.И.О., должность)

До "_" _______ 20__ года _____ (подпись) ____________ (Ф.И.О., должность)

До "_" _______ 20__ года _____ (подпись) ____________ (Ф.И.О., должность)

Работы по восстановлению благоустройства выполнены в полном объеме

Члены комиссии:

1. От производителя работ:

_____________________________________ __________ ________________________

            (Ф.И.О., должность)       (подпись)   (расшифровка подписи)

2. От заказчика:

_____________________________________ __________ ________________________

            (Ф.И.О., должность)       (подпись)   (расшифровка подписи)

3. От  собственника   (землепользователя,   землевладельца,   арендатора)

земельного участка, на котором производились земляные работы:

_____________________________________ __________ ________________________

            (Ф.И.О., должность)       (подпись)   (расшифровка подписи)

4. Представитель управляющей организации, обслуживающей жилой  фонд  (при

необходимости):

_____________________________________ __________ ________________________

            (Ф.И.О., должность)       (подпись)   (расшифровка подписи)

5. Представитель организации,  обслуживающей  улично-дорожную  сеть  (при

необходимости):

_____________________________________ __________ ________________________

            (Ф.И.О., должность)       (подпись)   (расшифровка подписи)

6. Представитель   лица,   уполномоченного   на   выдачу   разрешения  на

осуществление земляных работ

_____________________________________ __________ ________________________

            (Ф.И.О., должность)       (подпись)   (расшифровка подписи)

_____________________________________ __________ ________________________

            (Ф.И.О., должность)       (подпись)   (расшифровка подписи)

7. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________ __________ ________________________

            (Ф.И.О., должность)       (подпись)   (расшифровка подписи)

Разрешение считать закрытым с "___" __________ 20__ года

_____________________________________ __________ ________________________

            (Ф.И.О., должность)       (подпись)   (расшифровка подписи)

на выдачу разрешения на осуществление земляных работ)

"___" __________ 20__ года

М.П.