Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения осуществления земляных работ

Приложение N 2
к настоящему Порядку

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                          (уполномоченное лицо)

                                   от ___________________________________

                                     (наименование юридического лица/ФИО

                                   ______________________________________

                                       физического лица, запрашивающего

                                   право на осуществление земляных работ)

                         ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ

                        НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

     Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ

1. Сведения о заказчике - юридическом лице:

_________________________________________________________________________

                     (наименование юридического лица)

Местонахождение: _______________________________________________________,

                                 (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

                            (почтовый адрес)

Телефон: ________________________________________________________________

2. Сведения   о  заказчике  -  физическом  лице,  в  т.ч.  индивидуальном

предпринимателе: ________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

Местонахождение: ________________________________________________________

                                (почтовый адрес)

Телефон: ________________________________________________________________

3. Сведения о производителе работ:

договор подряда N ______ от "___" __________ 20__ года

допуск СРО N ___________ от "___" __________ 20__ года

_________________________________________________________________________

                     (наименование организации)

Местонахождение: _______________________________________________________,

                                (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

                                 (почтовый адрес)

     Телефон: __________________

4. Должностное лицо, ответственное за производство работ:

_________________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

Должность _______________________________________________________________

Приказ/договор N ______ от "___" __________ 20__ года

Телефон: ________________________________________________________________

5. Сведения об организации, восстанавливающей благоустройство после

производства работ: _____________________________________________________

                             (наименование организации)

Местонахождение: _______________________________________________________,

                                 (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

                               (почтовый адрес)

     Договор подряда N ______ от "___" __________ 20__ года

     Телефон: __________________

     Прошу выдать разрешение на _________________________________________

                                            (вид работ)

_________________________________________________________________________

на земельном участке, расположенном:

г. Зуевка, ______________________________________________________________

     Нарушаемые в процессе земляных работ элементы

     Общая площадь благоустройства (кв. м): _____________________________

     Элементы  транспортной  инфраструктуры  (покрытие  дорог,  тротуаров

и т.д.)(кв. м): _________________________________________________________

     Зона зеленых насаждений (цветники, газоны и т.д.): _________________

     Уточнение: _________________________________________________________

     Запрашиваемые  сроки  работ:  с  "____" _______________ 20_____ года

по "___" ______________20_____ года

в том числе:

срок засыпки траншеи, котлована: "___" __________ 20__ года

срок восстановления газона: "___" __________ 20__ года

срок восстановления временного покрытия: "___" __________ 20__ года

срок восстановления твердого покрытия: "___" __________ 20__ года

срок полного восстановления нарушенного благоустройства: "__" __20__ года

Отметка о согласовании и об условиях производства земляных работ

Подписи:

1. Собственник (землепользователь, землевладелец,  арендатор)  земельного

участка, на котором производились земляные работы:

_______________________________________ ___________ _____________________

            (Ф.И.О., должность)          (подпись)  (расшифровка подписи)

2. Представитель организации, обслуживающей жилищный фонд:

от ООО "РемЖилСервис+"

_______________________________________ ___________ _____________________

            (Ф.И.О., должность)          (подпись)  (расшифровка подписи)

3. Представитель организации,  обслуживающей  улично-дорожную  сеть  (при

необходимости):

_______________________________________ ___________ _____________________

            (Ф.И.О., должность)          (подпись)  (расшифровка подписи)

4. Владельцы коммуникаций:

от МУП ЖКХ "Газтепложилсервис"

_______________________________________ ___________ _____________________

            (Ф.И.О., должность)          (подпись)  (расшифровка подписи)

от ООО "Кристалл"

_______________________________________ ___________ _____________________

            (Ф.И.О., должность)          (подпись)  (расшифровка подписи)

от филиал АО "Газпром газораспределение Киров" в г. К-Чепецке

_______________________________________ ___________ _____________________

            (Ф.И.О., должность)          (подпись)  (расшифровка подписи)

от ОАО "Коммунэнерго"

_______________________________________ ___________ _____________________

            (Ф.И.О., должность)          (подпись)  (расшифровка подписи)

от  ПАО   "Ростелеком"   Межрайонный   центр   технической   эксплуатации

телекоммуникаций

_______________________________________ ___________ _____________________

            (Ф.И.О., должность)          (подпись)  (расшифровка подписи)

от ПАО "Ростелеком" Линейный участок

_______________________________________ ___________ _____________________

            (Ф.И.О., должность)          (подпись)  (расшифровка подписи)

от Зуевский железнодорожный узел связи (РЦС-3)

_______________________________________ ___________ _____________________

            (Ф.И.О., должность)          (подпись)  (расшифровка подписи)

от Зуевское ПК и ТС

_______________________________________ ___________ _____________________

            (Ф.И.О., должность)          (подпись)  (расшифровка подписи)

от   ЗАО   "Кировский   молочный   комбинат"   Зуевское   отделение  (при

необходимости)

_______________________________________ ___________ _____________________

            (Ф.И.О., должность)          (подпись)  (расшифровка подписи)

5. От представителя ОГИБДД

_______________________________________ ___________ _____________________

            (Ф.И.О., должность)          (подпись)  (расшифровка подписи)

6. От представителя ПЧ-23 Зуевского района

_______________________________________ ___________ _____________________

            (Ф.И.О., должность)          (подпись)  (расшифровка подписи)

7. ______________________________________________________________________

_______________________________________ ___________ _____________________

          (Ф.И.О., должность)            (подпись)  (расшифровка подписи)

Результат оказания услуги прошу предоставить (нужное отметить):

 на бумажном носителе (путем направления на почтовый адрес заявителя:

 в форме электронного документа (путем  направления на электронный адрес

  заявителя:

 путем выдачи документации при личной явке заявителя.

Заказчик:                       _____________ /_________________________/

                    М.П.            подпись             Ф.И.О.

Производитель работ:            _____________ /_________________________/

                    М.П.            подпись             Ф.И.О.

Восстановитель благоустройства: _____________ /_________________________/

                    М.П.            подпись             Ф.И.О.

Заявитель несет ответственность за полноту и достоверность представленных

сведений.