Приложение N 1. Заявка на определение поставщика (подрядчика, исполнителя) для осуществления закупки товаров (работ, услуг)

Приложение N 1
к Порядку взаимодействия
заказчиков и органа, уполномоченного
на осуществление функций
по определению поставщиков
(подрядчиков, исполнителей) товаров,
работ, услуг для муниципальных нужд,
нужд заказчиков Чухломского муниципального района
Костромской области

                                                         В уполномоченный

                                         на определение поставщиков орган

                                           отдела экономического развития

                                                    Управления финансов и

                                    экономического развития администрации

                                        Чухломского муниципального района

                                                      Костромской области

На бланке учреждения

Исх. N _____ Дата __________

                                 Заявка                                  

           на определение поставщика (подрядчика, исполнителя)           

            для осуществления закупки товаров (работ, услуг)             

_________________________________________________________________________

 (наименование заказчика администрации Чухломского муниципального района

                          Костромской области)

просит Вас определить ___________________________________________________

                            (поставщика, подрядчика, исполнителя)

на ______________________________________________________________________

                      (закупку товаров, работ, услуг)

_________________________________________________________________________

    (наименование товара, работ, услуг в соответствии с утвержденным

                             планом-графиком)

1. Заказчик	1) полное и сокращенное наименование; 2) местонахождение; 3) почтовый адрес; 4) телефон, факс, адрес электронной почты
2. Наименование объекта закупки	В соответствии с утвержденным планом-графиком
3. Код товаров, работ, услуг по ОКПД 2 (ОК 034-2014)
4. Способ определения поставщика (подрядчика, исполнителя)
5. Планируемый срок размещения извещения о проведении закупки	В формате месяц, год
6. Начальная (максимальная) цена контракта, максимальное значение цены контракта
7. Описание объекта закупки	Приложение к заявке
8. Количество товара, объем работ, услуг
9. Сроки (периоды) поставки товаров, выполнения работ, оказания услуг
10. Место доставки товаров, выполнения работ, оказания услуг
11. Условия поставки и приемки товаров, выполнения работ, оказания услуг	Указываются условия поставки товара (разгрузка, погрузка, упаковка), условия выполнения работ, оказания услуг. Какие документы передаются вместе с товаром (технический паспорт, сертификат качества, соответствия, инструкция по эксплуатации и т.п.). Указывается порядок и сроки осуществления приемки поставленных товаров, выполняемых работ, оказываемых услуг на соответствие их количества, комплектности, объема и качества установленным требованиям; порядок и сроки оформления результатов такой приемки. При закупке сложного технического товара указывается необходимость инструктажа заказчика
12. Обоснование начальной (максимальной) цены контракта	Приложение к заявке (См. Приказ от 2 октября 2013 г. N 567 "Об утверждении методических рекомендаций по применению методов определения начальной (максимальной) цены контракта, цены контракта, заключаемого с единственным поставщиком (подрядчиком, исполнителем)", и приложение N 1 к нему: Рекомендуемая форма обоснования начальной (максимальной) цены контракта, цены контракта, заключаемого с единственным поставщиком (подрядчиком, исполнителем))
13. Идентификационный код закупки	Заполняется в соответствии с планом-графиком
14. Источник финансирования закупки (тип средств)
15. Порядок формирования цены контракта (цены лота)	Указываются: сведения о включенных (не включенных) в цену контракта расходах: - стоимость самого товара, работ, услуг; - стоимость материалов (на выполнение работ, оказание услуг); - стоимость монтажа, наладки, обучение специалистов (при необходимости); - стоимость транспортировки, упаковки, доставки, разгрузки, гарантийное обслуживание (при необходимости); - страхование, уплату таможенных пошлин, налогов и других обязательных платежей
16. Форма, сроки, порядок оплаты товаров, работ, услуг
17. Требования к сроку и (или) объему предоставления гарантий качества товара, работ, услуг
18. Преимущества:
18.1. Субъектам малого предпринимательства	Да/Нет
18.2. Социально ориентированным некоммерческим организациям	Да/Нет
18.3. Организациям инвалидов	Да/Нет
18.4. Учреждениям и предприятиям уголовно-исполнительной системы	Да/Нет
19. Размер обеспечения заявки (только при проведении конкурсов и аукционов)	В соответствии со ст. 44 Федерального закона от 05.04.2013 N 44-ФЗ
20. Размер обеспечения исполнения контракта	В соответствии со ст. 96 Федерального закона от 05.04.2013 N 44-ФЗ
21. Код бюджетной классификации
22. Банковские реквизиты заказчика	ИНН/КПП, расчетный счет, лицевой счет, корреспондентский счет, наименование кредитной организации, БИК
23. Приложение (указываются все прилагаемые документы)	Описание объекта закупки, документы, подтверждающие обоснование начальной (максимальной) цены контракта (цены лота), начальной цены единицы товара, работы, услуги, проектно-сметная документация, сметы, прайсы и иные документы, определяющие условия закупки
24. Наличие закупки в плане-графике:	Подтверждаю: Руководитель (уполномоченное лицо) муниципального заказчика (заказчика) _________ ______________________ ______ (подпись) (Ф.И.О.) (дата)
25. Одностороннее раст