Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
Кольчугинского района
от 15 июня 2022 г. N 572

Приложение N 1
к административному регламенту

                                       В ________________________________

                               Заявка

           на получение ордера на производство земляных работ

Заказчик:

_________________________________________________________________________

Адрес, телефон

_________________________________________________________________________

Подрядчик

_________________________________________________________________________

Адрес, телефон

_________________________________________________________________________

Наименование объекта

_________________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Вид работ _______________________________________________________________

Участок работ от ________________________________________________________

до ______________________________________________________________________

Вид вскрываемого покрова, объем (кв. м):

тротуар __________ пр. часть _________ озеленение _________ грунт _______

Запрашиваемые сроки работ: начало "____" ______________ 20____ г.

                            конец "____" ______________ 20____ г.

          СВЕДЕНИЯ ОБ ОТВЕТСТВЕННОМ ЛИЦЕ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ РАБОТ

1. Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

2. Должность ____________________________________________________________

3. Домашний адрес (телефон)______________________________________________

_________________________________________________________________________

Обязуюсь восстановить нарушенные  дорожные  покрытия,  благоустройство  и

озеленение территории после завершения работ ____________________________

                                                       (подпись)

Обязуюсь соблюдать Положение о порядке  производства  земляных  работ  на

территории Кольчугинского района ________________________________

                                           (подпись)

Заказчик ________________________________ ___________________

                     Подпись                    Дата