Приложение N 3. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение выплаты единовременной
материальной помощи гражданам,
пострадавшим в результате чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера"

                                       УТВЕРЖДАЮ

                                       Глава муниципального образования

                                       __________________________________

                                       (подпись, фамилия, инициалы)

                                       "_____" __________________ 20___г.

                                                        М.П.

                           ЗАКЛЮЧЕНИЕ

об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне

   чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности

            заявителя в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта субъекта Российской Федерации об

            отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия в составе:

Председатель комиссии: __________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела _______________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

              (дата)

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

установлен / не установлен на основании _________________________________

  (нужное подчеркнуть)         (указать, если факт проживания установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

               Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания заявителя в жилых помещениях (местах проживания):	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	Поврежден (частично разрушен) / не поврежден (частично не разрушен)
	стены	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	полы	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	Повреждена (частично разрушена) / не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	Повреждено (частично разрушено) / не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	Повреждено (частично разрушено) / не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилое помещение):	Нарушено / не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено / не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено / не нарушено
	5) возможность использования лифта	Возможно / невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	Доступно / недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	Возможно / невозможно
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		Нарушено / не нарушено

     В  соответствии  с  настоящим  Регламентом  факт  нарушения  условий

жизнедеятельности  при чрезвычайной ситуации устанавливается по состоянию

хотя  бы  одного  из  показателей  указанных  критериев, характеризующего

невозможность проживания заявителя в жилом помещении (месте проживания).

     Факт нарушения условий жизнедеятельности ___________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии: __________________________________________________

                             (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

             (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

             (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

             (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель _______________________________________________________________

                       (подпись, фамилия, инициалы)