Приложение N 2. Заявление о предоставлении выплаты единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации на несовершеннолетних детей

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение выплаты единовременной
материальной помощи гражданам,
пострадавшим в результате чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера"

                                               Директору государственного

                                               казенного учреждения

                                               Рязанской области

                                               "Управление социальной

                                               защиты населения

                                               Рязанской области"

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  мне, представителю и (или) законному представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

 удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,

             подтверждающего полномочия представителя)

выплату  единовременной  материальной  помощи  в  связи    с   нарушением

условий  жизнедеятельности  в  результате воздействия поражающих факторов

источника чрезвычайной ситуации: ________________________________________

                           (причина нарушения условий жизнедеятельности)

________________________________________________________________________,

            (дата нарушения условий жизнедеятельности)

на моих несовершеннолетних детей:

1. _____________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

 свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта

 о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным

                органом иностранного государства)

2. _____________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

 свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта

 о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным

            органом иностранного государства)

иных лиц, представителем и (или) законным    представителем   которых   я

являюсь:

1. _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                   удостоверяющего личность, СНИЛС)

2. _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                 удостоверяющего личность, СНИЛС)

________________________________________________________________________.

      (указывается способ выплаты: через кредитные организации)

     Контактные данные заявителя:

     Телефон: _____________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _____________________________ Расчетный счет: ___________________________ Наименование банка: ______________________ БИК _____________________________________ ИНН ____________________________________ КПП ____________________________________ Номер банковской карты ___________________

"____" ______________ г. ________________ _______________________________

            (дата)           (подпись)               (фамилия, инициалы)