Приложение N 1. Заявление о предоставлении выплаты единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение выплаты единовременной
материальной помощи гражданам,
пострадавшим в результате чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера"

                                           Директору государственного

                                           казенного учреждения Рязанской

                                           области "Управление социальной

                                           защиты населения

                                           Рязанской области"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне,________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

    удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)

выплату  единовременной  материальной  помощи  в  связи    с   нарушением

условий  жизнедеятельности  в  результате воздействия поражающих факторов

источника чрезвычайной ситуации: ________________________________________

                (причина нарушения условий жизнедеятельности)

________________________________________________________________________,

                 (дата нарушения условий жизнедеятельности)

________________________________________________________________________.

       (указывается способ выплаты: через кредитные организации)

     Контактные данные заявителя:

     Телефон: _____________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _____________________________ Расчетный счет: ___________________________ Наименование банка: ______________________ БИК _____________________________________ ИНН ____________________________________ КПП ____________________________________ Номер банковской карты ___________________

"____" ______________ г. ________________ _______________________________

            (дата)              (подпись)        (фамилия, инициалы)