Приложение N 4. Форма Протокола опроса

Приложение N 4

УТВЕРЖДЕН

постановлением местной администрации

городского округа Прохладный КБР

от 24.06.2022 г. N 683

Местная администрация городского округа Прохладный КБР

Протокол опроса "____" __________________ _______________________ (место составления)
1. Вид муниципального контроля: ___________________________________________________________ (указывается вид муниципального контроля)
2. Опрос проведен:
1) ... 2) ...
(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного мероприятия и которое провело опрос)
3. Опрос проведен в отношении: 1) ... 2) ...
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) опрошенного гражданина)
4. Контролируемые лица: (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное действие) 5. В ходе опроса была получена следующая информация:
(указывается полученная устная информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований) Достоверность изложенных в настоящем протоколе опроса сведений подтверждаю.
(должность, фамилия, инициалы опрошенного лица)
		(подпись)

(должность, фамилия, инициалы специалиста (руководителя группы специалистов), уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие)