Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение 4
к постановлению Администрации
Сельского поселения
"Пешский сельсовет"
Заполярного района
Ненецкого автономного округа
от 16.06.2022 N 36

                                                            Типовая форма

                                      В Администрацию Сельского поселения

                                                      "Пешский сельсовет"

                                                       Заполярного района

                                             Ненецкого автономного округа

                                  от ____________________________________

                                                        (Ф.И.О. субъекта)

                Согласие на обработку персональных данных,

       разрешенных субъектом персональных данных для распространения

     Я, ________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

зарегистрированный (ная) по адресу ______________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия _________ N ________, выдан ___________, _________________,

                                            (дата)        (кем выдан)

свободно, своей волей и  в  своем  интересе  даю  согласие  Администрации

Сельского поселения  "Пешский  сельсовет"  Заполярного  района  Ненецкого

автономного округа (166730, Ненецкий автономный округ, Заполярный  район,

село  Нижняя  Пеша,  улица  Советская,  дом  18,  ИНН    2983003111, ОГРН

1058383004877) на обработку (любое действие (операцию)  или  совокупность

действий (операций), совершаемых с использованием  средств  автоматизации

или без использования таких  средств  с  персональными  данными,  включая

сбор,   запись,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,        использование, передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

     1. фамилия, имя, отчество;

     2. должность;

     3. _________________________________________________________________

        (иная информация, относящаяся к субъекту персональных данных на

          выбор субъекта: год, месяц, дата рождения, место рождения,

               адрес, семейное положение, образование, профессия,

                          социальное положение, доходы)

     Я ознакомлен(а), что:

     1) согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания    настоящего   согласия  в  течение  всего  срока  размещения

информации  на  официальном сайте Сельского поселения "Пешский сельсовет"

Заполярного района Ненецкого автономного округа https://www.peshapss.ru/;

     2) согласие  на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     3) в  случае отзыва моего согласия на обработку персональных данных,

Администрация  Сельского поселения "Пешский сельсовет" Заполярного района

Ненецкого  автономного  округа  вправе  продолжить обработку персональных

данных  при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6,

части  2  статьи  10  и  части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля

2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

     4) персональные  данные хранятся в Администрации Сельского поселения

"Пешский  сельсовет"  Заполярного  района  Ненецкого автономного округа в

течение    срока    хранения   документов,  предусмотренного  действующим

законодательством Российской Федерации;

     5) персональные  данные,  предоставляемые  в  отношении третьих лиц,

будут  обрабатываться  только в целях осуществления и выполнения функций,

возложенных  на  Администрацию  Сельского  поселения  "Пешский сельсовет"

Заполярного    района  Ненецкого  автономного  округа  в  соответствии  с

федеральным законодательством.

     Дата начала обработки персональных данных:

     "___" ________________________ 20___ г.

             (число, месяц, год)

     ___________________________/ _____________________

              (подпись)           (расшифровка подписи)