Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных (гражданина на получение муниципальной услуги)

Приложение 3
к постановлению Администрации
Сельского поселения
"Пешский сельсовет"
Заполярного района
Ненецкого автономного округа
от 16.06.2022 N 36

                                                            Типовая форма

                                      В Администрацию Сельского поселения

                                                      "Пешский сельсовет"

                                                       Заполярного района

                                             Ненецкого автономного округа

                                  от ____________________________________

                                                      (Ф.И.О. гражданина)

                 Согласие на обработку персональных данных

              (гражданина на получение муниципальной услуги)

     Я, ________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

зарегистрированный (ная) по адресу ______________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия _________ N ________, выдан ___________, _________________,

                                            (дата)        (кем выдан)

свободно, своей волей и  в  своем  интересе  даю  согласие  Администрации

Сельского поселения  "Пешский  сельсовет"  Заполярного  района  Ненецкого

автономного округа (166730, Ненецкий автономный округ, Заполярный  район,

село  Нижняя  Пеша,  улица  Советская,  дом  18,  ИНН    2983003111, ОГРН

1058383004877) на обработку (любое действие (операцию)  или  совокупность

действий (операций), совершаемых с использованием  средств  автоматизации

или без использования таких  средств  с  персональными  данными,  включая

сбор,   запись,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,        использование, передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения;

     3) документ,  удостоверяющий  личность  (серия,  номер,  когда и кем

выдан);

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     5) место жительства и дата регистрации по месту жительства;

     6) номера контактных телефонов;

     7) ________________________________________________________________.

        (другая информация, относящаяся к субъекту персональных данных)

     Я ознакомлен(а), что:

     1) согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания  настоящего  согласия  в  течение  всего  срока предоставления

муниципальной    услуги  в  Администрации  Сельского  поселения  "Пешский

сельсовет" Заполярного района Ненецкого автономного округа;

     2) согласие  на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     3) в   случае  отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных

Администрации  Сельского поселения "Пешский сельсовет" Заполярного района

Ненецкого  автономного  округа  вправе  продолжить обработку персональных

данных  при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6,

части  2  статьи  10  и  части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля

2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

     4) после  предоставлении  муниципальной  услуги  персональные данные

хранятся    в   Администрации  Сельского  поселения  "Пешский  сельсовет"

Заполярного  района Ненецкого автономного округа в течение срока хранения

документов,  предусмотренного  действующим  законодательством  Российской

Федерации;

     5) персональные  данные,  предоставляемые  в  отношении третьих лиц,

будут  обрабатываться  только в целях осуществления и выполнения функций,

возложенных  на  Администрацию  Сельского  поселения  "Пешский сельсовет"

Заполярного    района  Ненецкого  автономного  округа  в  соответствии  с

федеральным законодательством.

     Дата начала обработки персональных данных:

     "___" ________________________ 20___ г.

             (число, месяц, год)

     ___________________________/ _____________________

              (подпись)           (расшифровка подписи)