Приложение N 2. Заявления о заключении Договора

Приложение N 2
к приказу МЗ ПК
от 14.04.2022 N 18/пр/548

                                         Заместителю председателя

                                         Правительства Приморского края -

                                         министру здравоохранения

                                         Приморского края Худченко А.Г.

                                         ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                                     заявителя)

                                         ________________________________

                                             (проживающего по адресу)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                                (адрес электронной

                                             почты/мобильный телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     1.   Прошу   заключить   договор о  предоставлении    единовременной

компенсационной выплаты (далее - единовременная компенсационная  выплата)

в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от  26

декабря 2017  года  N  1640  "Об  утверждении  государственной  программы

Российской  Федерации   "Развитие   здравоохранения"   и   постановлением

Правительства Приморского края  от  19  апреля  2021  года  N   246-пп "О

внесении изменений в постановление Администрации Приморского  края   от 4

февраля   2019   года   N   51-па   "Об   осуществлении    единовременных

компенсационных выплат медицинским работникам".

     2. Даю согласие      на обработку    моих    персональных  данных  в

информационных   системах министерства здравоохранения Приморского края и

ПСУ  "Приморское казначейство"

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Паспорт, серия _____________________________________________________

     Выдан: _____________________________________________________________

                 (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

     Страховое свидетельство Государственного  пенсионного    страхования

(страховой номер индивидуального лицевого счета) ________________________

     Диплом _____________________________________________________________

            (наименование ВУЗа, серия и номер, дата выдачи, квалификация,

                                    специальность)

     Наименование     медицинского    учреждения,   в  котором  заявитель

осуществляет   трудовую  деятельность  (в  случае  работы  в  структурном

подразделении учреждения - наименование структурного подразделения) _____

_________________________________________________________________________

(место работы в соответствии с трудовым договором, занимаемая  должность,

                   дата заключения трудового договора)

     Прилагаю следующие документы:

     1. Копию документа, удостоверяющего личность заявителя;

     2. Копию трудового договора,     заверенную    уполномоченным  лицом

учреждения здравоохранения;

     3. Копию трудовой книжки, заверенную уполномоченным лицом учреждения

здравоохранения;

     4.  Копию  диплома  об окончании образовательного учреждения высшего

профессионального образования, заверенную уполномоченным лицом учреждения

здравоохранения;

     5.  Копию  действующего сертификата специалиста или свидетельство об

аккредитации;

     6. Копию СНИЛСа;

     7. Справку из кредитной  организации  с  полными реквизитами личного

банковского счета, заверенную печатью кредитной организации.

Дата                                                подпись

_________________________________________________________________________

Паспортные  данные     заявителя проверены. Заявление с приложением копий

документов на ___ листах приняты "__" _________, зарегистрированы под N _

_______

_________________________________________________________________________

        (должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы, подпись)