Приложение N 1. Расписка о получении лекарственных препаратов

Приложение N 1
к Порядку льготного лекарственного
обеспечения пациентов с новой
коронавирусной инфекцией (COVID-19)
в амбулаторных условиях,
утвержденному приказом
Минздрава Республики Татарстан
от 15 июня 2022 г. N 1693

Расписка
о получении лекарственных препаратов

      Я _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество - полностью)

 _____________ года рождения, паспорт серия ____________________________,

 ________________________________________________________________________

 проживающий(-ая) по адресу:

 получил(-а) лекарственные препараты:

 Фавипиравир, таблетки 200 мг N 40 - в количестве _________ уп.

 Фавипиравир, таблетки 200 мг N 50 - в количестве _________ уп.

 Умифеновир, таблетки 100 мг N 20 - в количестве __________ уп.

 Умифеновир, таблетки 50 мг N 20 - в количестве ___________ уп.

 Интерферон альфа-2, гель 10 тыс. МЕ/г/5 г. N 1 - в количестве  _________

 уп.

 Интерферон альфа-2b, капли 10 тыс. МЕ/мл/10 мл N 1 - в  количестве  ____

 уп.

 Апиксабан, 5 мг N 60 - в количестве ____________ уп.

 Будесонид, порошок для ингаляций 0.2 мг/доза 100 доз N 1 - в количестве

 ______ уп.

 Молнупиравир, капсулы, 200 мг N 40 - в количестве ________ уп.

 (вписать количество упаковок от руки по каждому выданному препарату,  по

 препаратам, которые не были выданы - поставить прочерки)

 проинформирован(-а) о  применении  и  об  условиях  хранения  полученных

 лекарственных препаратов.

     __________________                     ________________________

           (дата)                                   (подпись)