Приложение 3. Протокол первичной консультации (интервьюирования) педагога-психолога

Приложение 3
к Порядку сопровождения семей,
принявших на воспитание детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей,
на территории Ленинградской области,
утвержденного приказом комитета общего и
профессионального образования
Ленинградской области
от 27.06.2022 г. N 30

                                                                  (Форма)

  Протокол первичной консультации (интервьюирования) педагога-психолога

Дата:_______________

Место проведения:________________________________________________________

Присутствовали:

Законные представители:__________________________________________________

Специалисты:_____________________________________________________________

Сведения о законных представителях:

ФИО:_____________________________________________________________________

Дата рождения_______________________

Контактный телефон_____________________

Место работы: должность; график работы___________________________________

_________________________________________________________________________

ФИО:_____________________________________________________________________

Дата рождения:________________________

Контактный телефон:___________________

Место работы: должность; график работы:__________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Первичный запрос:

Описание детско-родительских отношений (со слов законного представителя):

_________________________________________________________________________

Особенности здоровья (при наличии, со слов законного представителя):_____

_________________________________________________________________________

Возможный  формат  работы  с  психологом  (очный/онлайн;   периодичность;

время):__________________________________________________________________

Сведения о подопечном(-ых):

Ф.И.О.:__________________________________________________________________

Дата рождения:______________________________

Образовательная организация (адрес, название, класс/группа):_____________

_________________________________________________________________________

Визуальная оценка общего состояния ребенка:

Внешний вид:_____________________________________________________________

Визуальная   оценка  уровня   физического  развития  и  его  соответствия

возрасту:________________________________________________________________

Наличие/отсутствие признаков физического насилия над ребенком):__________

Социальная адаптация:

Наличие навыков самообслуживания:________________________________________

Навыки общения с окружающими в соответствии с возрастом:_________________

_________________________________________________________________________

Особенности здоровья.(со слов законного представителя)___________________

Взаимодействие ребенка (детей) с законными представителями:______________

_________________________________________________________________________

Лица, проживающие совместно с ребенком:__________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________                    ____________________

   ФИО педагога-психолога                              Подпись