Приложение 1. Заявление на сопровождение семьи, принявшей на воспитание детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

Приложение 1
к Порядку сопровождения семей,
принявших на воспитание детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения
родителей, на территории Ленинградской
области, утвержденного приказом
комитета общего и профессионального
образования Ленинградской области
от 27.06.2022 г. N 30

                                                                  (Форма)

                               В_________________________________________

                                         (наименование организации)

                               от________________________________________

                                    (Фамилия Имя Отчество заявителя)

                               Адрес регистрации_________________________

                               __________________________________________

                               Адрес проживания (в случае несовпадения с

                               адресом регистрации)______________________

                               __________________________________________

                               Телефон___________________________________

                               Паспорт___________________________________

                               __________________________________________

                               серия__________ N_________________________

                               выдан_____________________________________

                               Заявление 

  на сопровождение семьи, принявшей на воспитание детей-сирот и детей,

                        оставшихся без попечения

     Я,__________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     прошу   организовать   сопровождение   моей   семьи,    в    которой

воспитывается(ются) несовершеннолетняя(-ие)______________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     по причине ________________________________________________________.

     Обязуюсь  содействовать  организации  при   реализации   мероприятий

индивидуальной программы сопровождения.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных", постановлением Правительства РФ от 15.09.2008 N 687

"Об утверждении Положения об особенностях обработки персональных  данных,

осуществляемой без использования средств автоматизации" и  постановлением

Правительства РФ от 01.11.2012 N 1119 "Об утверждении требований к защите

персональных  данных  при  их   обработке   в     информационных системах

персональных данных" даю согласие (фамилия, имя, отчество  заявителя)  на

обработку  моих   персональных   данных   и   моего   несовершеннолетнего

подопечного (фамилия, имя, отчество).

     Я  ознакомлен  с  документами,  устанавливающими  порядок  обработки

персональных данных, а также с  моими  правами  и  обязанностями   в этой

области.

     Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение

неопределённого срока.

     Согласие может быть отозвано мною в любое время на  основании  моего

письменного заявления.

     Приложение:

     1._____________________________________________________

     2._____________________________________________________

"__"______________ 20__ года          ____________/_____________________/