Приложение 1. Согласие родителя (законного представителя) несовершеннолетнего лица на обработку персональных данных

Приложение 1
к Порядку

Согласие родителя (законного представителя) несовершеннолетнего лица на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

паспорт _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

мой  личный  сотовый  номер,  моего(-ей)  сына,  дочери: действующий(-ая)

в  качестве  законного  представителя  моего(-ей)  сына,  дочери  (нужное

подчеркнуть)

ФИО несовершеннолетнего ________________________________________________,

на  основании  (наименование документа, удостоверяющего личность ребенка,

номер  и  серия  свидетельства  о  рождении  /  серия,   номер   паспорта

несовершеннолетнего / дата выдачи и выдавший орган)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  даю  согласие на автоматизированную обработку

информации    в    целях    организации    комплексного     сопровождения

несовершеннолетнего  с  расстройствами  аутистического  спектра и другими

ментальными нарушениями, следующим операторам персональных данных:

Наименование оператора	Юридический адрес оператора
Министерство образования Пензенской области	ул. Маркина, 2, Пенза
Министерство труда, социальной защиты и демографии Пензенской области	ул. Некрасова, 24, Пенза
Министерство здравоохранения Пензенской области	ул. Пушкина, 163, Пенза

     Перечень персональных данных, на обработку которых дается  согласие:

фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, возраст, адрес, пол, номер

сотового  телефона,  адрес электронной почты, образовательное учреждение,

класс, реквизиты документа, удостоверяющего личность ребенка, медицинские

сведения (шифр диагноза, и другие).

     Настоящее  согласие  предоставляется  в  целях передачи персональных

данных в ________________________________________________________________

(наименование  получателей)   для   реализации   Концепции   комплексного

сопровождения  людей  с  расстройствами  аутистического спектра и другими

ментальными  нарушениями  в   Пензенской   области   на   2021-2023 годы,

на  осуществление  следующих  действий  в  отношении  персональных данных

моего(-ей)  сына,  дочери, подопечного, которые необходимы для достижения

указанных  выше  целей:  сбор,  систематизация,   накопление,   хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(предоставление,    доступ),   обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение.

     Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение

10  лет.  Согласие  может  быть  отозвано мной в любое время на основании

моего письменного заявления.

     Я подтверждаю, что давая такое согласие, я действую свободно,  своей

волей,  в  своих  интересах  и  в  интересах  моего(-ей)  сына,   дочери,

подопечного.

"____" ________________ 202__ г. _____________________ (подпись законного

                                                          представителя)

               _____________________ (подпись ребенка, достигшего 14 лет)