Приложение. Заявление о предоставлении государственной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к административному регламенту предоставления

службой по государственной охране объектов культурного

наследия Красноярского края государственной услуги

по предоставлению сведений о наличии или отсутствии

объектов культурного наследия, включенных в единый

государственный реестр объектов культурного наследия

(памятников истории и культуры) народов Российской Федерации,

и выявленных объектов культурного наследия на землях,

подлежащих воздействию земляных, строительных, мелиоративных,

хозяйственных работ, предусмотренных статьей 25 Лесного кодекса

Российской Федерации работ по использованию лесов

(за исключением работ, указанных в пунктах 3, 4 и 7 части

1 статьи 25 Лесного кодекса Российской Федерации) и иных работ

                      Руководителю службы по государственной

                      охране объектов культурного наследия

                      Красноярского края

                      от _____________________________________________

                      ________________________________________________

                      ________________________________________________

                      (для физических лиц и индивидуальных

                      предпринимателей: Ф.И.О. (последнее - при наличии),

                      наименование документа, удостоверяющего личность,

                      серия, номер, дата выдачи, кем выдан,

                       место жительства;

                      для юридических лиц: полное наименование,

                      организационно-правовая форма,

                      юридический адрес, ИНН, ОГРН;

                      для представителя заявителя: Ф.И.О.

                      (последнее - при наличии), наименование документа,

                      удостоверяющего личность, серия, номер,

                       дата выдачи, кем выдан, реквизиты документа,

                      подтверждающего его полномочия)

                      ________________________________________________

                      ________________________________________________

                      ________________________________________________

                      ________________________________________________

                           (почтовый адрес, телефон, адрес

                            электронной почты (при наличии))

                         Заявление

             о предоставлении государственной услуги

     Прошу  предоставить  сведения  о  наличии  или  отсутствии  объектов

культурного    наследия,   включенных  в  единый  государственный  реестр

объектов  культурного  наследия  (памятников  истории и культуры) народов

Российской  Федерации,  и  выявленных  объектов  культурного  наследия на

землях,  подлежащих  воздействию  земляных,  строительных, мелиоративных,

хозяйственных    работ,    предусмотренных  статьей  25  Лесного  кодекса

Российской  Федерации работ по использованию лесов (за исключением работ,

указанных  в  пунктах  3,  4  и  7  части  1  статьи  25  Лесного кодекса

Российской  Федерации)  и  иных  работ,  в отношении  земельного участка,

расположенного по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

       (указывается адрес (местонахождение) земельного участка)

с кадастровым номером ____________________________________ (при наличии),

                        (указывается кадастровый номер

                               земельного участка)

площадью _________________________________________________ (при наличии),

             (указывается площадь земельного участка)

по проекту _____________________________________________________________.

             (указываются наименование проекта строительства

              (реконструкции) объекта, наименование объекта,

                     адрес (местонахождение) объекта)

     К заявлению прилагаются следующие документы (отметить нужное):

	обзорная схема расположения земельного участка в масштабе от 1:500000 до 1:200000 с указанием ориентиров;
	координаты земельного участка в системе координат WGS-84;
	характерные угловые точки границы в системе координат WGS-84 (для площадных объектов);
	характерные точки углов поворота оси трассы в системе координат WGS-84 с указанием ширины коридора землеотвода или характерные угловые точки границы в системе координат WGS-84 (для линейных объектов);
	копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае если с заявлением обращается представитель заявителя).

     Результат  предоставления  государственной  услуги прошу представить

следующим способом (нужное отметить):

	нарочно;
	на бумажном носителе путем почтового отправления;
	на адрес электронной почты;
	в личном кабинете в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" или на краевом портале государственных и муниципальных услуг.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  даю  свое  согласие службе по государственной

охране    объектов   культурного  наследия  Красноярского  края  (660017,

Красноярский  край,  г.Красноярск, ул.Ленина, 108) на обработку следующих

персональных  данных:  фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место

рождения,  гражданство,  адрес  места  жительства,  места  пребывания или

места  фактического проживания, паспорт или иной документ, удостоверяющий

личность  (серия,  номер,  кем  и  когда  выдан),  почтовый  адрес, адрес

электронной  почты,  номер телефона, то есть на совершение любых действий

(операций)    или    совокупности   действий  (операций),  совершаемых  с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение персональных данных,

с целью предоставления государственной услуги.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

дата

подпись

Ф.И.О. заявителя