Решение Совета муниципального образования "Камызякский район" Астраханской области от 17 июня 2022 г. N 218 "Об утверждении порядка проведения конкурса на замещение должности главы муниципального образования "Камызякский район"

Решение Совета муниципального образования "Камызякский район" от 17 июня 2022 г. N 218
"Об утверждении порядка проведения конкурса на замещение должности главы муниципального образования "Камызякский район"

В соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", Уставом муниципального образования "Камызякский район"

Совет муниципального образования "Камызякский район"

решил:

1. Утвердить Порядок проведения конкурса на замещение должности главы муниципального образования "Камызякский район" (прилагается).

ГАРАНТ:

Пункт 2 настоящего решения вступает в силу после вступления в должность главы муниципального образования "Камызякский район", избранного из числа кандидатов, представленных конкурсной комиссией по результатам конкурса

2. Признать утратившим силу:

- решение Совета муниципального образования "Камызякский район" от 21.08.2019 N 326 "Об утверждении порядка проведения конкурса на замещение должности главы администрации муниципального образования "Камызякский район";

- решение Совета муниципального образования "Камызякский район" от 30.12.2019 N 34 "О внесении изменения в проект контракта с лицом, назначаемым на должность главы администрации муниципального образования "Камызякский район", утвержденным Решением Совета МО "Камызякский район" от 21.08. 2019 N 326";

- решение Совета муниципального образования "Камызякский район" от 28.01.2022 N 190 "О внесении изменения в проект контракта с лицом, назначаемым на должность главы администрации муниципального образования "Камызякский район", утвержденным Решением Совета МО "Камызякский район" от 21.08. 2019 N 326";

3. Опубликовать настоящее Решение в районной газете "Маяк дельты" и разместить на официальном сайте муниципального образования "Камызякский район" в информационно-телекоммуникационной сети Интернет.

4. Настоящее Решение вступает в силу после его официального опубликования, за исключением п. 2 настоящего решения, вступающего в силу после вступления в должность главы муниципального образования "Камызякский район", избранного из числа кандидатов, представленных конкурсной комиссией по результатам конкурса.

Председатель Совета муниципального образования "Камызякский район"

О.Б. Криванчиков

Временно исполняющий полномочия главы муниципального образования "Камызякский район"

А.А. Кострыкин

Утвержден
Решением Совета
МО "Камызякский район"
от 17.06.2022 N 218

Порядок
проведения конкурса по отбору кандидатур на должность главы муниципального образования "Камызякский район"

1. Общие положения

1.1. Порядок проведения конкурса по отбору кандидатур на должность главы муниципального образования "Камызякский район" (далее - Порядок) разработан в соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", Уставом муниципального образования "Камызякский район".

1.2. Порядок регулирует проведение конкурса по отбору кандидатур на должность главы муниципального образования "Камызякский район" (далее - конкурс).

1.3. Основными принципами конкурса являются создание равных условий для всех граждан, представивших документы для участия в конкурсе, объективность оценки и единство требований ко всем гражданам, принимающим участие в конкурсе.

2. Порядок назначения конкурса и формирования конкурсной комиссии

2.1. Решение о проведении конкурса по отбору кандидатур на должность главы муниципального образования "Камызякский район" принимается Советом муниципального образования "Камызякский район" (далее - Совет) в следующих случаях:

1) истечение срока полномочий главы муниципального образования "Камызякский район";

2) досрочное прекращение полномочий главы муниципального образования "Камызякский район";

3) принятие конкурсной комиссией решения о признании конкурса несостоявшимся;

4) непринятие Советом решения об избрании главы муниципального образования "Камызякский район" из числа кандидатов, представленных конкурсной комиссией.

2.2. Решение о проведении конкурса принимается Советом в следующие сроки:

1) в случае, указанном в подпункте 1 пункта 2.1 настоящего Порядка, - не позднее чем за 30 календарных дней до дня истечения срока, на который был избран глава муниципального образования "Камызякский район";

2) в случае, указанном в подпункте 2 пункта 2.1 настоящего Порядка, - не позднее двух месяцев со дня досрочного прекращения полномочий главы муниципального образования "Камызякский район" в соответствии с положениями частей 8.1-1-8.2 статьи 36 Федерального закона от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации";

3) в случаях, указанных в подпунктах 3 и 4 пункта 2.1 настоящего Порядка, - не позднее одного месяца со дня наступления соответствующих обстоятельств. При этом принимается решение о проведении повторного конкурса в соответствии с настоящим Порядком.

2.3. В решении Совета о проведении конкурса определяются:

1) дата, время и место проведения конкурса с указанием адреса;

2) срок, место и время приема документов, подлежащих представлению в конкурсную комиссию для участия в конкурсе;

3) условия конкурса.

2.4. Решение о проведении конкурса подлежит опубликованию в районной газете "Маяк Дельты" и размещению на официальном сайте МО "Камызякский район" в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" не позднее чем за 20 дней до дня проведения конкурса.

2.5. Конкурс проводится конкурсной комиссией.

2.6. Конкурсная комиссия формируется на срок проведения конкурса. Общее число членов конкурсной комиссии составляет шесть (6) человек.

Половина членов конкурсной комиссии назначается Советом, другая половина - Губернатором Астраханской области.

3. Организация деятельности конкурсной комиссии

3.1. На свое первое заседание конкурсная комиссия собирается не позднее 7 дней со дня назначения всех ее членов.

3.2. Конкурсная комиссия осуществляет свою деятельность и принимает решения в коллегиальном порядке.

3.3. Конкурсная комиссия состоит из председателя, заместителя председателя, секретаря и членов конкурсной комиссии.

3.4. Председатель конкурсной комиссии избирается на первом заседании конкурсной комиссии и осуществляет общее руководство работой конкурсной комиссии, проводит заседания конкурсной комиссии, распределяет обязанности между членами конкурсной комиссии.

3.5. Заместитель председателя конкурсной комиссии избирается на первом заседании конкурсной комиссии и исполняет обязанности председателя конкурсной комиссии в его отсутствие.

3.6. Секретарь конкурсной комиссии избирается на первом заседании конкурсной комиссии и обеспечивает организационную деятельность конкурсной комиссии: информирует членов конкурсной комиссии о времени и месте проведения заседания конкурсной комиссии, оформляет протоколы заседаний конкурсной комиссии, решает другие организационные вопросы.

3.7. Основной формой деятельности конкурсной комиссии является заседание. Заседание конкурсной комиссии считается правомочным, если на нем присутствует не менее пяти (5) членов конкурсной комиссии.

3.8. Заседания конкурсной комиссии проводятся открыто. По решению конкурсной комиссии может быть проведено закрытое заседание.

3.9. Члены конкурсной комиссии имеют право:

1) знакомиться с документами и материалами, непосредственно связанными с проведением конкурса;

2) удостовериться в подлинности представленных документов;

3) выступать на заседании конкурсной комиссии, вносить предложения по вопросам, отнесенным к компетенции конкурсной комиссии;

4) в случае несогласия с решением конкурсной комиссии высказать в письменном виде особое мнение.

3.10. Решение конкурсной комиссии по результатам проведения конкурса принимается на заседании конкурсной комиссии большинством в две трети голосов от установленного общего числа членов конкурсной комиссии открытым голосованием.

Решения конкурсной комиссии по иным вопросам принимаются большинством голосов от числа присутствующих на ее заседании членов конкурсной комиссии открытым голосованием. При равенстве голосов решающим является голос председателя конкурсной комиссии.

При голосовании мнение выражается словами "за" или "против".

3.11. Заседания конкурсной комиссии и принимаемые ею решения оформляются протоколами, которые подписываются председателем и секретарем конкурсной комиссии.

3.12. Информационное и материально-техническое обеспечение деятельности конкурсной комиссии осуществляет аппарат Совета.

4. Условия проведения конкурса

4.1. Кандидатом на должность главы муниципального образования "Камызякский район" может быть зарегистрирован гражданин, который на день проведения конкурса не имеет в соответствии с Федеральным законом от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" ограничений пассивного избирательного права для избрания выборным должностным лицом местного самоуправления, достигший возраста 21 год.

4.2. К кандидатам предъявляются следующие требования:

1) к уровню профессионального образования и профессиональным знаниям и навыкам, которые являются предпочтительными для осуществления главой муниципального образования "Камызякский район" отдельных государственных полномочий, переданных органам местного самоуправления муниципального образования "Камызякский район":

- наличие высшего образования не ниже уровня специалитета, магистратуры;

- знание Конституции Российской Федерации, федеральных конституционных законов, федеральных законов, указов Президента Российской Федерации и постановлений Правительства Российской Федерации, Устава МО "Камызякский район" законы и иные нормативные правовые акты Астраханской области, и иные муниципальные нормативные правовые акты;

- навыки принятия, реализации и контроля исполнения управленческих решений, прогнозирования и анализа последствий принимаемых решений, организации работы по взаимодействию с государственными органами, подтвержденные опытом работы на руководящей должности;

2) к профессиональному образованию и профессиональным знаниям и навыкам, которые являются предпочтительными для осуществления главой муниципального образования "Камызякский район" полномочий по решению вопросов местного значения:

- наличие высшего образования не ниже уровня специалитета, магистратуры;

- знание Конституции Российской Федерации, нормативных правовых актов Российской Федерации и Астраханской области о местном самоуправлении, о муниципальной службе, Устава муниципального образования "Камызякский район", муниципальных нормативных правовых актов муниципального образования "Камызякский район" о муниципальной службе, а также в сфере деятельности главы муниципального образования "Камызякский район";

- профессиональные навыки руководящей работы (руководства органом, организацией), управления и организации работы по взаимодействию с государственными органами и органами местного самоуправления, ведомствами и организациями, ведения переговоров и публичного выступления, подбора и расстановки кадров, работы со служебными документами.

4.3. Граждане, желающие участвовать в конкурсе, представляют в конкурсную комиссию следующие документы:

1) собственноручно заполненное и подписанное заявление на участие в конкурсе по форме, установленной приложением 1 к настоящему Порядку, и его копию;

2) две фотографии 3 x 4 см;

3) паспорт с приложением копии либо нотариально заверенную копию (при отсутствии паспорта - иной документ, заменяющий паспорт гражданина, с приложением копии);

4) трудовую книжку с приложением копии либо нотариально заверенную копию и (или) информацию о трудовой деятельности и трудовом стаже и (или) иные документы, подтверждающие трудовую (служебную) деятельность, - для работающих граждан, для неработающих граждан - документы, подтверждающие их статус (копия пенсионного удостоверения, справка о состоянии на регистрационном учете в государственном учреждении службы занятости или иные документы в случае их наличия);

5) документ об образовании с приложением копии либо нотариально заверенную копию;

6) документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, на бумажном носителе или в форме электронного документа либо страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования с приложением копии либо нотариально заверенную копию;

7) свидетельство о постановке физического лица на учет в налоговом органе по месту жительства на территории Российской Федерации с приложением копии либо нотариально заверенную копию (при наличии);

8) документ воинского учета - для граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную службу, с приложением копии либо нотариально заверенную копию;

9) согласие на обработку персональных данных согласно приложению 2 к настоящему Порядку;

10) программу основных направлений социального и экономического развития муниципального образования "Камызякский район" на срок полномочий главы муниципального образования "Камызякский район" (пять лет) в бумажном и электронном виде (объемом до двадцати страниц машинописного текста шрифтом гарнитуры Times New Roman или ее аналога размером N 14).

Подлинники документов после их сверки с копиями возвращаются гражданину в день их представления.

4.4. Граждане, желающие участвовать в конкурсе, также вправе представить в конкурсную комиссию иные документы, характеризующие их (рекомендательные письма, характеристику с места работы, документы о дополнительном профессиональном образовании, присвоении ученой степени, ученого звания, награждении наградами и присвоении почетных званий, об участии в конкурсах на лучшего по профессии и т. п.).

4.5. Продолжительность срока приема документов для участия в конкурсе устанавливается решением Совета о проведении конкурса и не может быть менее 10 календарных дней со дня опубликования указанного решения.

По истечении срока, указанного в решении Совета о проведении конкурса, документы для участия в конкурсе не принимаются.

4.6. Документы, представленные гражданами, заявившими о желании участвовать в конкурсе, регистрируются в журнале регистрации. Копия заявления с отметкой о его принятии передается гражданину.

4.7. После окончания срока приема документов для участия в конкурсе конкурсная комиссия осуществляет проверку представленных сведений и документов. В этих целях конкурсная комиссия в пределах законодательства вправе запрашивать в соответствующих органах и организациях сведения о гражданах, заявивших о желании участвовать в конкурсе.

4.8. На основании представленных для участия в конкурсе документов, результатов проверки представленных сведений и документов конкурсная комиссия принимает решение о регистрации гражданина и допуске его к участию в конкурсе в качестве кандидата либо об отказе гражданину в регистрации и допуске к участию в конкурсе в качестве кандидата. Список граждан, зарегистрированных в качестве кандидатов и допущенных к участию в конкурсе, утверждается конкурсной комиссией.

Конкурсная комиссия уведомляет в письменной форме о принятом решении кандидатов, зарегистрированных и допущенных к участию в конкурсе (далее - кандидат), а также граждан, не зарегистрированных в качестве кандидатов и не допущенных к участию в конкурсе, с указанием причин отказа в регистрации и допуске к участию в конкурсе в качестве кандидата, в срок не позднее 2 рабочих дней со дня принятия конкурсной комиссией соответствующего решения.

4.9. Решение об отказе гражданину в регистрации и допуске к участию в конкурсе в качестве кандидата принимается конкурсной комиссией в случае несоответствия гражданина требованиям, предусмотренным пунктом 4.1 настоящего Порядка.

4.10. Гражданин, не зарегистрированный в качестве кандидата и не допущенный к участию в конкурсе, вправе обжаловать решение конкурсной комиссии об отказе ему в регистрации и допуске к участию в конкурсе в качестве кандидата в соответствии с федеральным законодательством.

4.11. Гражданин, заявивший о желании участвовать в конкурсе, кандидат вправе представить в конкурсную комиссию письменное заявление об отказе от участия в конкурсе. Со дня поступления указанного заявления в конкурсную комиссию гражданин, заявивший о желании участвовать в конкурсе, кандидат считается снявшим свою кандидатуру.

5. Порядок проведения конкурса

5.1. Конкурс проводится, если имеется не менее двух кандидатов.

5.2. При проведении конкурса членами конкурсной комиссии изучаются документы, представленные кандидатами для участия в конкурсе, а также проводится индивидуальное собеседование с каждым кандидатом.

Продолжительность проведения конкурса определяется конкурсной комиссией.

5.3. Кандидат, не явившийся на конкурс, считается отказавшимся от участия в конкурсе. Неявка кандидата на конкурс фиксируется в протоколе заседания конкурсной комиссии.

5.4. При оценке профессиональных и личностных качеств кандидатов конкурсная комиссия исходит из требований к кандидатам, установленных пунктом 4.2 настоящего Порядка, профессионального уровня кандидатов, учитывает деловые качества и заслуги, опыт работы на руководящих должностях, полноту и правильность оформления документов, представленных кандидатом для участия в конкурсе.

5.5. Изучение конкурсной комиссией документов, представленных кандидатами для участия в конкурсе, осуществляется в отсутствие кандидатов. В процессе изучения документов конкурсная комиссия оценивает кандидатов на основании представленных ими документов об образовании, трудовой деятельности, иных представленных кандидатами документов.

После изучения конкурсной комиссией документов, представленных кандидатами для участия в конкурсе, проводится индивидуальное собеседование с каждым кандидатом в порядке очередности, установленном конкурсной комиссией.

5.6. Собеседование представляет собой устные ответы кандидатов на задаваемые членами конкурсной комиссии вопросы, направленные на определение уровня профессиональных знаний и профессиональных навыков кандидатов.

Кандидату предоставляется время для выступления (до 20 минут), включающего в себя:

- представление программы основных направлений социального и экономического развития муниципального образования "Камызякский район";

- краткое изложение видения кандидатом работы главы муниципального образования "Камызякский район" и организации деятельности администрации муниципального образования "Камызякский район".

Собеседование проводится конкурсной комиссией отдельно с каждым кандидатом.

5.7. Решение по результатам конкурса принимается конкурсной комиссией в порядке, предусмотренном абзацем первым пункта 3.10 настоящего Порядка, в отсутствие кандидатов.

Результаты голосования по каждому кандидату отражаются в протоколе.

5.8. По результатам конкурса конкурсная комиссия принимает одно из следующих решений:

1) о признании конкурса состоявшимся и представлении на рассмотрение Совета кандидатов на замещение должности главы муниципального образования "Камызякский район";

2) о признании конкурса несостоявшимся в следующих случаях:

подачи менее двух заявлений на участие в конкурсе;

подачи всеми кандидатами заявлений об отказе от участия в конкурсе;

несоблюдения условия, предусмотренного пунктом 5.1 настоящего Порядка;

признания только одного кандидата соответствующим требованиям, предусмотренным пунктом 4.2 настоящего Порядка;

признания всех кандидатов несоответствующими требованиям, предусмотренным пунктом 4.2 настоящего Порядка.

5.9. Конкурсная комиссия уведомляет в письменной форме о принятом по результатам конкурса решении каждого кандидата, принявшего участие в конкурсе, в срок не позднее 5 дней со дня принятия конкурсной комиссией соответствующего решения.

5.10. После завершения работы конкурсной комиссии протокол заседания конкурсной комиссии с результатами голосования по каждому кандидату, материалы конкурсной комиссии направляются в Совет.

5.11. Рассмотрение Советом вопроса об избрании главы муниципального образования "Камызякский район" из числа кандидатов, представленных конкурсной комиссией по результатам конкурса, осуществляется в порядке, предусмотренном Уставом муниципального образования "Камызякский район".

5.12. В случае признания конкурса несостоявшимся Совет принимает решение о проведении повторного конкурса в соответствии с настоящим Порядком.

В случае непринятия Советом решения об избрании главы муниципального образования "Камызякский район" из числа кандидатов, представленных конкурсной комиссией, Совет принимает решение о проведении повторного конкурса в соответствии с настоящим Порядком.

В случае проведения повторного конкурса персональный состав конкурсной комиссии сохраняется.

5.13. Кандидат вправе обжаловать решение конкурсной комиссии в соответствии с федеральным законодательством.

Приложение 1
к Порядку проведения
конкурса по отбору кандидатур
на должность главы муниципального
образования "Камызякский район"

                                                 В конкурсную комиссию по

                                            проведению конкурса по отбору

                                            кандидатур на должность главы

                                               муниципального образования

                                                      "Камызякский район"

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

желаю принять участие в конкурсе по отбору кандидатур на должность  главы

муниципального образования " Камызякский район".

     Настоящим   подтверждаю,  что  я  являюсь  гражданином  (гражданкой)

Российской  Федерации,  дееспособен  (дееспособна),  на  день  проведения

конкурса  по  отбору   кандидатур   на   должность   главы  муниципального

образования "Город Астрахань" не имею в соответствии с Федеральным законом

от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на

участие в референдуме граждан Российской Федерации" ограничений пассивного

права для избрания выборным должностным лицом местного самоуправления.

     Настоящим   также   подтверждаю,   что   сведения,   содержащиеся  в

документах,   представляемых  мною  для  участия  в  конкурсе  по  отбору

кандидатур  на  должность  главы  муниципального образования "Камызякский

район", соответствуют действительности,  а  сами  документы  не  являются

подложными.

     В случае избрания меня на должность главы муниципального образования

"Камызякский район"  обязуюсь  прекратить  деятельность,  несовместимую с

замещением  должности  главы   муниципального   образования  "Камызякский

район".

     Не имею возражений против проведения проверки документов и сведений,

представляемых мною в конкурсную комиссию.

     Решение о результатах конкурса прошу сообщить по адресу: ___________

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон: ________________________________________________

     О себе сообщаю следующие сведения:

     дата рождения: __________________, место рождения: _________________

                    (день, месяц, год)

_________________________________________________________________________

 (место рождения указывается в соответствии с паспортом или документом,

                          заменяющим паспорт)

паспорт или документ, его заменяющий: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (населенный пункт, улица, номер дома (корпуса, строения  и т. п.) и

                                 квартиры)

сведения об изменении фамилии, имени, отчества: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (в случае если ранее имелись другие фамилия, имя, отчество, указываются

  прежние фамилия, имя, отчество, когда и по какой причине они изменены)

профессиональное образование: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются учебное заведение, год его окончания, реквизиты документа

 об образовании и о квалификации, специальность, направление подготовки,

                               квалификация)

основное место работы, занимаемая должность/ род занятий ________________

_________________________________________________________________________

  (в случае отсутствия основного места работы указывается род занятий)

Сведения о судимости: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

(в случае если имелась или имеется судимость, указывается, когда и за что

  были судимы; если судимость снята или погашена, также указывается дата

                      снятия или погашения судимости)

дополнительные сведения: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (могут быть указаны сведения о дополнительном профессиональном

  образовании, государственных наградах, иных наградах, другие сведения,

                которые гражданин желает сообщить о себе)

________________                               _______________________

     (дата)                                        (ФИО, подпись)

Приложение 2
к Порядку проведения
конкурса по отбору кандидатур
на должность главы муниципального
образования "Камызякский район"

                                                 В конкурсную комиссию по

                                            проведению конкурса по отбору

                                            кандидатур на должность главы

                                               муниципального образования

                                                      "Камызякский район"

                                          от ____________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                 Согласие

                     на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

паспорт серия __________ N ________________ выдан _______________________

________________________________________________________________________,

                              (кем и когда)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

даю согласие конкурсной комиссии по отбору кандидатур на должность  главы

муниципального   образования   "Город  Астрахань"   на   обработку   моих

персональных данных, включая сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, с использованием

средств автоматизации или без использования таких средств, а именно:

     фамилии;

     имени;

     отчества;

     года, месяца, даты рождения, места рождения;

     адреса;

     паспортных данных (серия, номер, кем и когда выдан);

     гражданства;

     ИНН (при наличии);

     рабочего номера телефона и адреса электронной почты;

     сведений, содержащихся в  документе,  подтверждающем  регистрацию  в

системе   индивидуального  (персонифицированного) учета, либо сведений из

страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

     сведений о судимости;

     сведений об образовании;

     сведений    по   воинскому  учету,  включая  сведения  о  реквизитах

документов воинского учета;

     сведений о работе с начала  трудовой  деятельности,  содержащихся  в

трудовой книжке или иных документах, подтверждающих  трудовую (служебную)

деятельность;

     иных  персональных данных, содержащихся в документах, представленных

для участия в конкурсе по собственной инициативе.

     Цель  обработки  персональных  данных:  организация   и   проведение

конкурса  по  отбору  кандидатур   на   должность   главы  муниципального

образования "Камызякский район".

     Я  уведомлен (а)  о  своем  праве  отозвать  согласие  путем  подачи

письменного заявления в соответствии с действующим законодательством.

     Подтверждаю, что ознакомлен (а) с  положениями  Федерального  закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",  права  и  обязанности  в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

     Согласие вступает в силу со дня его подписания.

________________                               _______________________

     (дата)                                        (ФИО, подпись)