Приложение N 4. Направление на прижизненное патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала

Приложение N 4
к приказу МЗ ПК
от 12.04.2022 N 18/пр/584

Наименование медицинской организации      Код формы по ОКУД _____________

____________________________________      Код учреждения по ОКПО ________

Адрес                                     Медицинская документация

____________________________________      Учетная форма N 014-1/у

                                 НАПРАВЛЕНИЕ

     НА ПРИЖИЗНЕННОЕ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИОПСИЙНОГО

                          (ОПЕРАЦИОННОГО) МАТЕРИАЛА

1. Отделение, направившее биопсийный (операционный) материал ____________

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента

_________________________________________________________________________

3. Пол: муж. - 1, жен. - 2   4. Дата рождения: число ___ месяц __ год ___

5. Полис ОМС _____________   6. СНИЛС ___________________________________

7. Место регистрации: ___________________________________________________

_____________________________________________ тел. ______________________

8. Местность: городская - 1, сельская - 2.

9. Диагноз основного заболевания (состояния) по данным направления

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Код по МКБ <*> ______________________________________________________

11. Задача  прижизненного патологоанатомического исследования биопсийного

(операционного) материала _______________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Дополнительные   клинические сведения (основные симптомы, оперативное

или   гормональное,    или лучевое лечение, результаты инструментальных и

лабораторных исследований) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Результаты предыдущих прижизненных патологоанатомических исследований

(наименование   медицинской    организации,  дата, регистрационный номер,

заключение) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Проведенное    предоперационное    лечение   (вид лечения, его сроки,

дозировка лекарственного препарата, доза облучения) _____________________

_________________________________________________________________________

15. Способ получения биопсийного (операционного) материала:

эндоскопическая   биопсия - 1,   пункционная   биопсия - 2, аспирационная

биопсия - 3,    инцизионная     биопсия - 4,    операционная биопсия - 5,

операционный материал - 6, самопроизвольно отделившиеся фрагменты  тканей

- 7.

16. Дата забора материала _____________________ время __________________.

17. Материал помещен в 10-процентный раствор нейтрального формалина  (да/

нет) ______

18. Маркировка    биопсийного   (операционного)    материала (расшифровка

маркировки флаконов):

Номер флакона	Локализация патологического процесса (орган, топография)	Характер патологического процесса (эрозия, язва, полип, пятно, узел, внешне неизмененная ткань, отношение к окружающим тканям)	Количество объектов
1
2
3
4
5

19. Фамилия, инициалы врача ______________________ подпись ______________

20. Дата направления: "___" _______________ 20__ г. телефон _____________

--------------------------------

<*> - международная статистическая классификация болезней и      проблем,

связанных со здоровьем.