Приложение N 2.1. Заявка на участие в конкурсе "Лучший многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Чувашской Республики" в номинации "Лучший МФЦ"

Приложение N 2.1
к Положению о конкурсе
"Лучший многофункциональный центр
предоставления государственных
и муниципальных услуг
Чувашской Республики"

Заявка
на участие в конкурсе "Лучший многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Чувашской Республики" в номинации "Лучший МФЦ" в категории "МФЦ с количеством действующих окон обслуживания _________"

Наименование МФЦ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Начальник МФЦ

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., наименование должности)

Адрес места нахождения МФЦ, контактные телефоны:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактное лицо для взаимодействия:

_________________________________________________________________________

Телефон: ______________________________ e-mail: _________________________

     Перечень    прилагаемых   документов     (указываются     документы,

прикладываемые к заявке на участие в Конкурсе):

________________________________________________________________________.

     Достоверность информации (в том числе документов), представленной в

составе  заявки  на  участие  в  Конкурсе  в  номинации  "Лучший МФЦ", в

категории "МФЦ с количеством действующих окон обслуживания ___________",

подтверждаю.

С условиями Конкурса ознакомлен и согласен.

___ ____________ 20___ г. _____________________ ______________________

          (дата)         (подпись начальника ОП) (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

Заявка принята ___ ___________ 20___ г.

Присвоен регистрационный номер ___________

____________________________/______________________

(подпись принимающего лица) (расшифровка подписи)