Приложение 12. Заявление об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего и (или) среднего общего образования

Приложение 12
к приказу
Комитета по образованию Псковской области
от 1 марта 2022 г. N ОБ-ОРД-2022-131

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           об аккредитации гражданина в качестве общественного

           наблюдателя при проведении государственной итоговой

          аттестации по образовательным программам основного

               общего и (или) среднего общего образования

                           (нужное подчеркнуть)

              в Комитет по образованию Псковской области

от ______________________________________________________________________

      (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) гражданина или

                                 доверенного лица)

Доверенность уполномоченного лица от "____" __________________ _______ г.

N _______________________________________________________________________

                (если заявление подается доверенным лицом)

               /-----\ /-----\ /-----------\    /--\         /--\

Дата рождения: |  |  |.|  |  |.|  |  |  |  |Пол:|  | Мужской |  | Женский

               \-----/ \-----/ \-----------/    \--/         \--/

Документ, удостоверяющий личность: _____________ серия _____ N __________

выдан _____________________________________________________ код _________

                 (наименование органа, учреждения)

СНИЛС <*>: ______________________________________________________________

Дата выдачи "____" __________________ _______ г.

Адрес регистрации: город, поселок, село и т.д. __________________________

ул. ________________________________________ дом _______ квартира _______

Адрес фактического проживания: город, поселок, село и т.д. ______________

ул. ________________________________________ дом _______ квартира _______

Контактный мобильный телефон <*>: _______________________________________

место работы, должность: ________________________________________________

электронная почта: ______________________________________________,

Прошу  аккредитовать меня в качестве общественного наблюдателя <**>:

при   проведении  государственной  итоговой  аттестации (ГИА-9/ГИА-11)  в

следующем месте (местах) проведении ГИА:

Место осуществления ОН	код	Дата(ы)
пункт проведения экзаменов (ППЭ)
региональный центр обработки информации (РЦОИ)	X
место работы предметных комиссий (ПК)	X
место работы конфликтной комиссии (КК)	X
СИЦ	X

с формой осуществления общественного наблюдения:

	с присутствием в месте проведения ГИА
	с присутствием в месте проведения ГИА и дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий
	дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий

Населенный пункт, на территории которого будет осуществляться общественное

наблюдение с присутствием в местах проведения ГИА:

_________________________________________________________________________

             (указать наименование населенного пункта)

--------------------------------

     <*> с 2022 года обязательные сведения

     <**>   Места  и  форма  осуществления  общественного  наблюдения  (с

присутствием    в    местах    проведения  ГИА  и  (или)  дистанционно  с

использованием  информационно-коммуникационных  технологий)  определяются

аккредитующим  органом  с  учетом  пожеланий  гражданина, указанных в его

заявлении, и с учетом потребностей аккредитующих органов.

     В  случае  необходимости  изменения  места  или  формы осуществления

общественного  наблюдения  (в соответствии с потребностями аккредитующего

органа)  аккредитующий  орган  согласовывает  с  гражданином  (доверенным

лицом)  изменение  места  и формы осуществления общественного наблюдения,

указанных  гражданином (доверенным лицом) в его заявлении, не позднее дня

принятия   решения  об  аккредитации  указанного  гражданина  в  качестве

общественного наблюдателя.

     Удостоверяю ознакомление с:

     Порядком    проведения    государственной   итоговой  аттестации  по

образовательным  программам  среднего  общего  образования,  утвержденным

приказом  Министерства  просвещения  РФ  и  Рособрнадзора  N 190/1512  от

07.11.2018;

     Порядком    проведения    государственной   итоговой  аттестации  по

образовательным  программам  основного  общего  образования, утвержденным

приказом  Министерства  просвещения  РФ  и  Рособрнадзора  N 189/1513  от

07.11.2018.

Дата "_____" _____________ ________ г. _______________/_________________/

                                       (подпись заявителя/расшифровка)

     Настоящим  удостоверяю  отсутствие  у  меня  и  (или)  моих  близких

родственников  личной заинтересованности в результате аккредитации меня в

качестве общественного наблюдателя:

Дата "_____" _____________ ________ г. _______________/_________________/

                                    (подпись заявителя/расшифровка)

Удостоверение общественного наблюдателя прошу выдать:

/-\

| | лично в аккредитующем органе

|-|

| | через доверенное лицо в аккредитующем органе

|-|

| | по электронной почте

\-/

     Документ,  подтверждающий прохождение  соответствующей   подготовки,

прилагается