Приложение N 1. Уведомление о намерении выполнять иную оплачиваемую работу (о выполнении иной оплачиваемой работы)

Приложение N 1
к Порядку уведомления
государственными гражданскими служащими
Управления по обеспечению деятельности
мировых судей Республики Адыгея представителя
нанимателя о намерении выполнять иную
оплачиваемую работу (о выполнении иной
оплачиваемой работы)

                              Начальнику Управления по обеспечению

                              деятельности мировых судей

                              Республики Адыгея

                              ____________________________________

                                     (инициалы, фамилия)

                              от _________________________________

                                   (Ф.И.О., замещаемая должность)

                               Уведомление

             о намерении выполнять иную оплачиваемую работу

                 (о выполнении иной оплачиваемой работы)

   В соответствии с частью 2 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2004

года N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации"

уведомляю о том, что я намерен(а) выполнять (выполняю) с

"_" ________ 20_ г. по "__" ________ 20_ г. иную оплачиваемую работу:

____________________________________________________________________

(полное наименование организации (фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя или иного физического лица), с которой

(которым) будет заключен (заключен) договор о выполнении иной

               оплачиваемой работы и ее (его) адрес

на основании _______________________________________________________

(документ, в соответствии с которым будет выполняться (выполняется)

____________________________________________________________________

иная оплачиваемая работа (трудовой договор о работе по совместительству,

гражданско-правовой договор (договор возмездного оказания услуг,

                 лицензионный договор и т.п.)

____________________________________________________________________

характер выполняемой работы: педагогическая, научная и иная творческая

____________________________________________________________________

или другая деятельность; наименование должности, основные обязанности

____________________________________________________________________

(содержание обязательств), тематика выполняемой работы (в том числе

наименование предмета преподавания, тема лекций, научно-исследовательской

                            работы и т.п.)

____________________________________________________________________

предполагаемый (установленный) режим работы (с явкой к месту выполнения

   работы или дистанционно) и время (график) выполнения работы

____________________________________________________________________

           условия оплаты труда (стоимость услуг и т.п.);

____________________________________________________________________

иные сведения, которые государственный служащий считает необходимым сообщить

Приложение (при наличии): __________________________________________

                          копия документа, в соответствии с которым

                          будет выполняться (выполняется) иная

                          оплачиваемая деятельность (трудовой договор

                               о работе по совместительству,

                            гражданско-правовой договор (авторский

                             договор, договор возмездного оказания

                                        услуг и т.п.)

   Подтверждаю, что указанная работа будет выполняться в свободное от

государственной службы время и не повлечет возникновения конфликта

интересов.

   При ее выполнении обязуюсь соблюдать запреты и требования,

предусмотренные статьями 17 и 18 Федерального закона от 27 июля 2004 г.

N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации".

"__" __________ 20_ г.            __________ ______________________

                                   (подпись) (расшифровка подписи)

Ознакомлен: _______________________________________________________

                 (наименование должности, фамилия, инициалы

            непосредственного руководителя структурного подразделения,

       в котором государственный служащий проходит службу, дата, подпись)

Регистрационный номер в журнале регистрации уведомлений N _________

Дата регистрации уведомления "_" ___________ 20_ г.

____________________________________________________________________

      (фамилия, инициалы, подпись государственного служащего,

                   зарегистрировавшего уведомление)