Приложение N 3. Заявление о согласовании разделов об обеспечении сохранности объектов культурного наследия в проектах проведения изыскательских, проектных, земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных работ и иных работ, разделов о проведении спасательных археологических полевых работ, проектов обеспечения сохранности указанных объектов культурного наследия, плана проведения спасательных археологических полевых работ, включающих оценку воздействия проводимых работ на указанные объекты культурного наследия

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Согласование разделов об обеспечении
сохранности объектов культурного наследия
в проектах проведения изыскательских, проектных,
земляных, строительных, мелиоративных,
хозяйственных работ и иных работ, разделов
о проведении спасательных археологических
полевых работ, проектов обеспечения
сохранности указанных объектов культурного
наследия, плана проведения спасательных
археологических полевых работ, включающих
оценку воздействия проводимых работ
на указанные объекты культурного наследия"

Председателю Комитета по охране

объектов культурного наследия

Томской области

от _________________________________

____________________________________

(указывается организационно-правовая форма,

наименование - для юридического лица,

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

- для физического лица,

контактный номер телефона)

от ____ ____________ 20___ г.

исх. N ___________________

Заявление
о согласовании разделов об обеспечении сохранности объектов культурного наследия в проектах проведения изыскательских, проектных, земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных работ и иных работ, разделов о проведении спасательных археологических полевых работ, проектов обеспечения сохранности указанных объектов культурного наследия, плана проведения спасательных археологических полевых работ, включающих оценку воздействия проводимых работ на указанные объекты культурного наследия

Прошу рассмотреть и согласовать следующую документацию (раздел документации), содержащая раздел об обеспечении сохранности объекта культурного наследия, включенных в Единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации (далее - реестр), выявленного объекта культурного наследия либо объекта, обладающего признаками объекта культурного наследия, в проектах проведения земляных, мелиоративных, хозяйственных работ, указанных в статье 30 Федерального закона N 73-ФЗ работ по использованию лесов и иных работ в границах территории объекта культурного наследия либо на земельном участке, непосредственно связанном с земельным участком в границах территории объекта культурного наследия, включенного в реестр, на земельном участке, непосредственно связанном с земельным участком в границах территории объекта культурного наследия, включающих оценку воздействия проводимых работ на указанные объекты культурного наследия (далее - документация, выбрать нужное):

	раздел об обеспечении сохранности объекта культурного наследия;
	раздел о проведении спасательных археологических полевых работ;
	проект обеспечения сохранности объекта культурного наследия;
	план проведения спасательных археологических полевых работ;

в отношении объекта культурного наследия:

___________________________________________________________________________

(указывается наименование, категория историко-культурного значения)

адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

___________________________________________________________________________

Заказчик разработки документации: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается организационно-правовая форма, наименование, место нахождения - для юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя - для физического лица)

Проектная организация: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается организационно-правовая форма, наименование, место нахождения, реквизиты лицензии на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (при наличии), должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) научного руководителя и автора проекта)

Документация разработана на основании ______________________________________________________________________________я_________________________________________________________________________________________________________

(указываются основания для разработки документации)

Прошу принятое решение направить следующим способом (нужное отметить):

	выдать лично на руки;
	направить по почте по адресу: ________________________________________;
	направить адрес электронной почты: ___________________________________;

Приложение (нужное отметить):

	документ, удостоверяющий личность заявителя (представителя заявителя);
	документ, подтверждающий полномочия представителя действовать от имени заявителя (в случае обращения представителя заявителя);
	документация, подлинник, в прошитом и пронумерованном виде в двух экземплярах на бумажном носителе и электронном носителе в формате переносимого документа (PDF);
	положительное заключение государственной историко-культурной экспертизы документации (за исключением плана проведения спасательных археологических работ), подписанное усиленной квалифицированной электронной подписью со всеми прилагаемыми документами и материалами в соответствии с пунктом 26 Положения о государственной историко-культурной экспертизе на электронном носителе в формате переносимого документа (PDF);

_______________	_______________	____________________
должность	подпись М.П.	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Документы принял:

_______________	_______________	____________________
должность	подпись	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)