Приложение N 4. Заявка на получение средств для обеспечения жилыми помещениями граждан

Приложение N 4
к Порядку
формирования списка граждан, изъявивших
желание быть обеспеченными жилыми
помещениями в соответствии
с Федеральным законом от 08.12.2010 N 342-ФЗ
"О внесении изменений в Федеральный закон
"О статусе военнослужащих" и об обеспечении
жилыми помещениями некоторых категорий граждан"

                                 Заявка

                          на получение средств

                   для обеспечения жилыми помещениями

                                 граждан

                     от "___" __________ 20__ года

             по ________________________________________ району

                              на _______ год

N	(фамилия, имя и отчество (при наличии))	Состав семьи (чел.)	Паспортные данные гражданина	Дата рождения	Дата постановки на учет	Форма обеспечения жилым помещением, в том числе:			Общая площадь жилого помещения (кв. м)		Стоимость жилого помещения (рублей)		Потребность в денежных средствах (рублей)		Наименование населенного пункта, в котором предоставляется жилое помещение
						предоставление жилого помещения в собственность бесплатно	предоставление жилого помещения по договору социального найма	предоставление единовременной денежной выплаты на приобретение или строительство жилого помещения
									расчетная	фактическая	расчетная	фактическая	расчетная	фактическая
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
	Итого:

Глава муниципального образования ________________________________________

                                     (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _______________________________________________________

                           (подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель _____________________________________________________________

                        (подпись) (расшифровка подписи, телефон)

М.П.