Приложение 2. Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления

Приложение 2
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области
"Об организации оказания
медицинской помощи
несовершеннолетним в период
оздоровления и организованного
отдыха в 2022 году"

Наименование медицинской организации

Код формы по ОКУД ________________

____________________________________

Код организации по ОКПО __________

Адрес

____________________________________

Медицинская документация

Учетная форма N 079/у

утверждена приказом Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Медицинская справка
о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления

1. Фамилия, имя, отчество ребенка

___________________________________________________________________________

2. Пол: муж., жен.

3. Дата рождения

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________

район ___________ город _________ населенный пункт ________________________

улица __________________ дом ____ квартира ___ тел. _______________________

5. N школы ________ класс _________

6. Перенесенные детские инфекционные заболевания

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Проведенные профилактические прививки __________________________________

8. Состояние здоровья:

Диагноз заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ____________

________________________________________________ код по МКБ-10 ____________

________________________________________________ код по МКБ-10 ____________

________________________________________________ код по МКБ-10 ____________

9. Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов лечебного питания) ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Физическое развитие ___________________________________________________

11. Медицинская группа для занятий физической культурой ___________________

12. Нуждаемость в условиях доступной среды ________________________________

___________________________________________________________________________

13. Необходимость сопровождения ребенка законным представителем в период пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления ___________________

14. Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями ____________

15. Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления ____________________________________________

16. Фамилия, инициалы и подпись врача _____________________________________

"__" _______________ 20__ года.