Приложение N 1. Заявление о предоставлении выплаты единовременного пособия как члену семьи погибшего (умершего) в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение выплаты единовременного пособия
членам семьи граждан, погибших (умерших)
в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера"

                                      Директору государственного

                                      казенного учреждения Рязанской

                                      области "Управление социальной

                                      защиты населения Рязанской области"

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне,________________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

   удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)

выплату единовременного пособия как члену семьи _________________________

                             (указать одно из: супруг (супруга), ребенок,

                               родитель, лицо, находившееся на иждивении)

_________________________________________________________________________

(супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты записи

 о заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС, где составлена

                 запись) (при наличии)

погибшего (умершего) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего),

 дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи)

 или определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина

          в результате чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории _______________________,

                     (наименование субъекта Российской Федерации)

через __________________________________________________________________.

            (указывается способ выплаты: через кредитные организации)

     Контактные данные заявителя:

Телефон: _____________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _____________________________ Расчетный счет: ___________________________ Наименование банка: ______________________ БИК _____________________________________ ИНН ____________________________________ КПП ____________________________________ Номер банковской карты ___________________

"____" ______________ г. ________________ _______________________________

            (дата)             (подпись)           (фамилия, инициалы)