Приложение N 1. Заявление о предоставлении выплаты единовременного пособия в связи с получением мною вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение выплаты единовременного
пособия гражданам, получившим в
результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного
характера вред здоровью"

                                      Директору государственного

                                      казенного учреждения Рязанской

                                      области "Управление социальной

                                      защиты населения Рязанской области"

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне,________________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

    удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)

выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда  здоровью

в результате чрезвычайной ситуации на территории: ______________________,

                        (наименование субъекта Российской Федерации)

________________________________________________________________________,

(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или

 определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред

            здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

________________________________________________________________________,

      (указывается способ выплаты: через кредитные организации)

     Контактные данные заявителя:

Телефон: _____________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _____________________________ Расчетный счет: ___________________________ Наименование банка: ______________________ БИК _____________________________________ ИНН ____________________________________ КПП ____________________________________ Номер банковской карты ___________________

"____" ______________ г. ________________ _______________________________

             (дата)          (подпись)          (фамилия, инициалы)