Приложение 2. Заявление для предоставления государственной услуги (для представителя заявителя)

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                                      заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне,  представителю и (или) законному  представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

_________________________________________________________________________

             данные документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

             адрес места жительства (места пребывания),

________________________________________________________________________,

      данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

единовременное пособие  в связи с  получением   мною  вреда   здоровью  в

результате чрезвычайной ситуации на территории: _________________________

________________________________________________________________________,

            (наименование субъекта Российской Федерации)

моим несовершеннолетними детьми:

1. ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

_________________________________________________________________________

 свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта

       о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного

              компетентным органом иностранного государства)

2. _____________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

_________________________________________________________________________

 свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта

      о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного

            компетентным органом иностранного государства)

иными лицами, представителем и  (или)  законным  представителем которых я

являюсь:

1. ______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

_________________________________________________________________________

              данные документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

      реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или

         определения суда о признании гражданина пострадавшим и

      получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

2. ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

_________________________________________________________________________

              данные документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

      реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или

         определения суда о признании гражданина пострадавшим и

      получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

через __________________________________________________________________.

          (номер счета, БИК, наименование кредитной организации или

                               индекс отделения связи)

     Контактные данные заявителя: _______________________________________

     Телефон: ___________________________________________________________

     Адрес электронной почты: __________________________________________.

"__" ____________ ________ г. _________________ _________________________

       (дата)                (подпись заявителя)    (фамилия, инициалы)

"__" ____________ ________ г. _________________ _________________________

       (дата)              (подпись специалиста)    (фамилия, инициалы)