Приложение 11. Заявка на выдачу лицензии пользования недрами на участок недр местного значения, право пользование которым предоставлено по результатам аукциона, признанному победителем аукциона, для разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых или для геологического изучения, разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых

Приложение 11
к Административному регламенту

Форма
Заявки о предоставлении Государственной услуги в соответствии с подпунктом 6.1.6 пункта 6.1 настоящего Административного регламента

                                   В Министерство природных ресурсов

                                   и экологии Алтайского края

Заявка
на выдачу лицензии пользования недрами на участок недр местного значения, право пользования которым предоставлено по результатам аукциона, признанному победителем аукциона, для разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых или для геологического изучения, разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых

Наименование субъекта предпринимательской деятельности (Заявителя):

____________________________________________________________________

         (для юридических лиц - полное наименование, включая

                   организационно-правовую форму;

___________________________________________________________________.

 для индивидуальных предпринимателей или иностранных граждан - ФИО,

             данные документа, удостоверяющего личность)

Руководитель (для юридических лиц): _______________________________.

                                           (должность, ФИО)

Юридический адрес (адрес регистрации): ____________________________.

____________________________________________________________________

Фактический адрес: ________________________________________________.

____________________________________________________________________

Контактные телефоны: ______________________________________________.

Факс: _____________________________________________________________.

Адрес эл. почты: __________________________________________________.

ОГРН/ОГРНИП: ______________________________________________________.

ИНН: ______________________________________________________________.

ОКАТО/ОКТМО: ______________________________________________________.

Прошу выдать лицензию на пользование недрами по результатам аукциона

___________________________________________________________________.

                      (дата и номер аукциона)

Наименование участка недр местного значения: ______________________.

____________________________________________________________________

Площадь участка недр местного значения: ___________________ га.

Участок недр расположен: __________________________________________.

                           (муниципальный (городской округ) район,

                                 поселение, населенный пункт)

Прошу оформить лицензию на _________________________________________

                         (Ф.И.О., должность (при наличии) Заявителя)

_____________________   ___________________   ______________________

должность Заявителя -    подпись Заявителя        ФИО Заявителя

при наличии должности

                        печать

                        (при наличии печати)