Приложение 10. Заявка об оформлении и выдачи дубликата лицензии на пользование недрами

Приложение 10
к Административному регламенту

Форма
Заявки о предоставлении Государственной услуги в соответствии с подпунктом 6.1.5 пункта 6.1 настоящего Административного регламента

                                   В Министерство природных ресурсов

                                   и экологии Алтайского края

Заявка
об оформлении и выдачи дубликата лицензии на пользование недрами

Наименование субъекта предпринимательской деятельности (Заявителя):

____________________________________________________________________

         (для юридических лиц - полное наименование, включая

                   организационно-правовую форму;

___________________________________________________________________.

 для индивидуальных предпринимателей или иностранных граждан - ФИО,

             данные документа, удостоверяющего личность)

Руководитель (для юридических лиц): _______________________________.

                                           (должность, ФИО)

Юридический адрес (адрес регистрации): ____________________________.

Фактический адрес: ________________________________________________.

Контактные телефоны: ______________________________________________.

Факс: _____________________________________________________________.

Адрес эл. почты: __________________________________________________.

ОГРН/ОГРНИП: ______________________________________________________.

ИНН: ______________________________________________________________.

ОКАТО/ОКТМО: ______________________________________________________.

Прошу оформить и выдать дубликат лицензии на пользование недрами.

Реквизиты лицензии на пользование недрами: ________________________.

                                        (серия, номер, вид лицензии,

                                          срок окончания действия)

Вид и целевое назначение работ: ___________________________________.

                            (указывается в соответствии с лицензией)

Наименование участка недр местного значения: ______________________.

                                         (указывается в соответствии

                                                 с лицензией)

Площадь участка недр местного значения: ________________________ га.

                                      (указывается в соответствии

                                               с лицензией)

Участок недр расположен: __________________________________________.

                          (указывается в соответствии с лицензией)

_____________________   ___________________   ______________________

должность Заявителя -    подпись Заявителя         ФИО Заявителя

при наличии должности

                        печать

                        (при наличии печати)