Приложение 2. Заявка о предоставлении права пользования участком недр местного значения и об оформлении, государственной регистрации и выдаче лицензии на право пользование недрами

Приложение 2
к Административному регламенту

Форма
Заявки о предоставлении Государственной услуги в соответствии с подпунктом 6.1.1 пункта 6.1 Административного регламента

                                   В Министерство природных ресурсов

                                   и экологии Алтайского края

Заявка
о предоставлении права пользования участком недр местного значения и об оформлении, государственной регистрации и выдаче лицензии на право пользования недрами

Наименование субъекта предпринимательской деятельности (Заявителя):

____________________________________________________________________

         (для юридических лиц - полное наименование, включая

                     организационно-правовую форму;

___________________________________________________________________.

 для индивидуальных предпринимателей или иностранных граждан - ФИО,

              данные документа, удостоверяющего личность)

Руководитель (для юридических лиц): _______________________________.

                                            (должность, ФИО)

Юридический адрес (адрес регистрации): ____________________________.

Фактический адрес: ________________________________________________.

Контактные телефоны: ______________________________________________.

Факс: _____________________________________________________________.

Адрес эл. почты: __________________________________________________.

ОГРН/ОГРНИП/: _____________________________________________________.

ИНН: ______________________________________________________________.

ОКАТО/ОКТМО _______________________________________________________.

Прошу предоставить  право   пользования   участком   недр   местного

значения,   оформить,  зарегистрировать   и   выдать   лицензию   на

пользование недрами.

Целевое назначение и вид работ: ___________________________________.

                                 (геологическое изучение/разведка и

                                добыча/строительство и эксплуатация

                                   подземных сооружений местного и

                                регионального значения, не связанных

                                   с добычей полезных ископаемых)

Вид (ы) общераспространенного (ых) полезного (ых) ископаемого (ых):

___________________________________________________________________.

        (указывается в соответствии с утвержденным перечнем

    общераспространенных полезных ископаемых по Алтайскому краю)

Наименование участка недр местного значения: ______________________.

Площадь участка недр местного значения: ______________ га.

Участок недр расположен: __________________________________________.

                             (муниципальный (городской) округ,

                              муниципальный район, поселение,

                                      населенный пункт)

Наименование, дата и номер свидетельства   об   установлении   факта

открытия месторождения

___________________________________________________________________.

  (заполняется в случае обращения за получением права пользования

       участком недр местного значения для разведки и добычи

      общераспространенных полезных ископаемых по основаниям,

     предусмотренным подпунктами 2 и 3 пункта 6.1.1 пункта 6.1

                   Административного регламента)

Предполагаемый   объем     добычи    общераспространенных   полезных

ископаемых:

от _______ до _______ кубических метров в год (разница минимальной и

максимальной   величины    предполагаемого   объема   добычи  должна

составлять не более 20% от среднего предполагаемого  уровня   добычи

общераспространенных полезных ископаемых в год)

____________________________________________________________________

  (заполняется в случае обращения за получением права пользования

       участком недр местного значения для разведки и добычи

             общераспространенных полезных ископаемых)

Срок предоставления права до:

____________________________________________________________________

  (указывается желаемая дата окончания срока действия лицензии на

   пользование недрами: дд/мм/гггг, с учетом требований статьи 10

   Закона Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах")

достоверность представленной информации подтверждаю

_____________________   ___________________   ______________________

должность Заявителя -    подпись Заявителя        ФИО Заявителя

при наличии должности

                        печать

                        (при наличии печати)

наименование и реквизиты

документа, подтверждающего

полномочия Заявителя

на подписание Заявки